Opis
68-letnia kobieta z wywiadem palenia tytoniu 25,5 paczki/rok zgłosiła się na izbę przyjęć z powodu ostrego bólu miednicy i uciskającego bólu lędźwiowego. Symptomy zaczęły się 6 miesięcy wcześniej z łagodnym bólem kończyn dolnych, przerywanym klaudykacją i hipoestezją. Dwa miesiące wcześniej wykonano badanie USG Doppler żył, które było prawidłowe. W badaniu przedmiotowym na izbie przyjęć nie zwracano uwagi na tętno kończyn dolnych. Pacjent nie przyjmował leków, nie zgłaszał cukrzycy ani hiperlipidemii w wywiadzie.
Z uwagi na cechy bólu wykonano TK jamy brzusznej z kontrastem dożylnym i doustnym. Tomografia wykazała całkowitą niedrożność aorty brzusznej podnerkowej przedłużonej do tętnic biodrowych wspólnych i proksymalnych zewnętrznych. Dystalne tętnice biodrowe były perfundowane przez krążenie oboczne lędźwiowe i ścienne brzuszne (ryc. 1). Wykonano uzupełniające badanie dopplerowskie tętnic, które uwidoczniło fale „tardus parvus” w dystalnych tętnicach biodrowych (ryc. 2). Z rozpoznaniem choroby okluzyjnej aorto-bioder pacjent został skierowany do leczenia w innym ośrodku.
Koronalne rekonstrukcje tomograficzne w fazie tętniczej pokazują (A) Całkowitą okluzję podnerkowej aorty brzusznej (cienka strzałka). Niektóre blaszki miażdżycowe są uwidocznione dystalnie od okludowanego segmentu. Tętnice biodrowe zewnętrzne (grube strzałki) są perfundowane przez kolaterale. (B) Mocne zespolenia widoczne są pomiędzy tętnicami nadbrzusznymi dolnymi i górnymi (cienka strzałka). Znaczące krążenie oboczne stwierdza się w tętnicach nadbrzusznych dolnych (gruba strzałka).
Kształt fali doplerowskiej prawej i lewej tętnicy biodrowej zewnętrznej ujawnia zmniejszone prędkości skurczowe, zwiększone czasy akceleracji i obwodowe rozszerzenie naczyń. Ten wzorzec nazywany jest „tardus parvus” i wskazuje na obecność istotnej klinicznie proksymalnej niedrożności.
Choroba okluzyjna aorty i tętnic biodrowych, znana również jako zespół Leriche’a, jest postępującą chorobą miażdżycową, która dotyczy aorty brzusznej i tętnic biodrowych. Do czynników ryzyka należą: nadciśnienie tętnicze, hiperglikemia, hiperlipidemia, nikotynizm, wiek, płeć i wywiad rodzinny. Klasycznym objawem klinicznym jest obustronne pośladkowe obrzęki, obniżenie tętna udowego i dysfunkcja seksualna.1
Ponieważ okluzja następuje stopniowo, efektywne drogi boczne mają czas, aby się rozwinąć. Krążenie boczne pochodzi z naczyń systemowych lub trzewnych. Najczęstsza droga systemowa zbiera przepływ z tętnic lędźwiowych, biodrowo-lędźwiowych, krzyżowych i nadbrzusza dolnego, aby odżywiać gałęzie wstępujące tętnic biodrowych głębokich okalających, odtwarzając drożność tętnic biodrowych zewnętrznych. Istotna droga trzewna przesuwa przepływ z dystalnej części tętnicy krezkowej górnej do gałęzi tętnicy krezkowej dolnej. Kolaterale z tętnicy krezkowej górnej mogą również zespalać się ze splotem odbytniczym i odżywiać tętnicę biodrową wewnętrzną.2
Diagnostykę choroby okluzyjnej aorty wykonuje się za pomocą angiografii TK lub angiografii konwencjonalnej. Obrazy angiograficzne pozwalają na określenie miejsca niedrożności, jej długości, krążenia obocznego i przepuszczalności dystalnej.2 Stwierdzenie w badaniu USG Doppler tętnic fali „tardus parvus” przy ocenie tętnic udowych wspólnych lub tętnic biodrowych zewnętrznych świadczy o ciężkiej niedrożności proksymalnej, co powoduje konieczność wykonania badań angiograficznych w celu wykluczenia choroby okluzyjnej aorty.3 USG Doppler żył nie ma zastosowania w diagnostyce chorób tętnic.
Leczeniem, które wykazało lepsze wyniki długoterminowe, jest pomostowanie aortalno-biodrowe. W ostatnich dwóch dekadach zastosowanie technik wewnątrznaczyniowych do reperfuzji niedrożnych tętnic przyniosło znakomite wyniki, skracając czas operacji, zmniejszając zachorowalność i śmiertelność. Technika wewnątrznaczyniowej rekonstrukcji rozwidlenia aorty wykorzystuje drogę wewnątrznaczyniową do umieszczenia trzech pokrytych stentów w rozwidleniu aorty. Technika ta wykazała krótkoterminową przewagę nad tradycyjnymi przeszczepami aortalno-biodrowymi, podkreślając, że pierwsza z nich pozwala na leczenie pacjentów z większą liczbą chorób współistniejących i z bardziej złożonym zwężeniem.4 O przeżywalności pacjentów z chorobą okluzyjną aorty decyduje między innymi sukces chirurgiczny, długoterminowa drożność przeszczepu, kontrola czynników ryzyka i zaprzestanie palenia tytoniu.5
Punkty edukacyjne
-
Choroba okluzyjna aorty ma powolny przebieg, co pozwala na rozwój efektywnych dróg dodatkowych, a w konsekwencji na łagodne i podstępne objawy.
-
W przypadku podejrzenia choroby okluzyjnej tętnic kończyn dolnych konieczna jest ocena tętna udowego i piszczelowego w badaniu fizykalnym.
-
Ważne jest, że angiografia TK i Doppler tętnic są dostępne w większości oddziałów ratunkowych, co pozwala na szybką i dokładną diagnozę.