Pacjenci z nowotworami mogą spodziewać się bólu, szczególnie w zaawansowanych stadiach choroby. Optymalna kontrola bólu jest istotną częścią leczenia raka od momentu diagnozy, ponieważ ból może zakłócać terapię przeciwnowotworową, ogranicza funkcjonowanie pacjenta i negatywnie wpływa na jakość życia.
Ból może być wynikiem pierwotnych guzów litych narządów miednicy i innych tkanek miednicy, guzów przerzutowych lub konglomeratów węzłowych powodujących efekt masy. Guzy kostne miednicy mogą sięgać do jamy miednicy. Guzy struktur nerwowych powstają w miednicy. Ból może być następstwem leczenia mas miednicy i innych związanych z tym problemów. U chorych na raka mogą występować dolegliwości bólowe niezwiązane z chorobą. Pełne zrozumienie patofizjologii bólu i umiejętność postawienia „diagnozy” bólu są niezbędne do skutecznego leczenia bólu.
Jednym z trudniejszych aspektów leczenia bólu nowotworowego jest ból neuropatyczny, czyli szczególny rodzaj bólu związany z dysfunkcją układu nerwowego. Ból neuropatyczny może być spowodowany uciskiem masy lub trakcją struktur nerwowych, co w miednicy obejmuje podrażnienie pojedynczego nerwu lub wielu nerwów, naciek nowotworowy splotu lędźwiowo-krzyżowego w ścianie bocznej miednicy lub masę przedkrzyżową wpływającą na splot krzyżowy. Początkowo guzy nieneuronalne powodują zapalenie nerwów i nocyceptywny ból nerwów, warunki, które, jeśli nie są adresowane, z czasem postępuje do uszkodzenia nerwów i deafferentacji typu bólu neuropatycznego. W tym momencie procesu bólowi towarzyszą deficyty neurologiczne.
Ból może być odczuwany przez pacjenta w miejscu guza lub może odnosić się do innej lokalizacji w somatycznych wzorcach odniesienia, lub wzdłuż wzorców korzeni nerwowych (radikularnych) lub w nieradikularnym wzorcu, lub może mieć połączone cechy. Krytycznym rozpoznaniem różnicowym dla bólu neuropatycznego związanego z guzem miednicy jest ucisk na stożek środkowy rdzenia kręgowego, powodujący ból i utratę czucia w okolicy siodła (pośladki i krocze), ale bez objawów ze strony kończyn dolnych.
Neuropatyczny ból związany z guzem miednicy może być związany z innymi rodzajami bólu, takimi jak ból związany z guzem naciekającym kości miednicy, aseptyczną martwicą kości, zrzucaniem fragmentów kości ogonowej, popromiennym zapaleniem jelit i odbytnicy, rozdęciem trzewi miednicy, gromadzeniem się płynu (wodobrzusze), przetokami i infekcjami. Pacjent może mieć również ból neuropatyczny wynikający z operacji, napromieniania lub chemioterapii.
W przypadku dzieci i młodzieży, problemy inne niż guzy lite są znacznie bardziej prawdopodobną przyczyną bólu miednicy. Jednakże, nawet w tej populacji ważne jest, aby właściwie ocenić skargę na ból miednicy, ponieważ złośliwe masy miednicy mogą czasami występować.
Ocena pacjenta
Nawet doświadczony klinicysta może mieć trudności z dokładną oceną bólu u pacjenta z nowotworem. Kompletny wywiad i badanie przedmiotowe, w tym dokładne badanie neurologiczne, są niezbędne do zlokalizowania patologii leżącej u podstaw choroby, określenia potrzeby wykonania badań diagnostycznych i prawidłowego wyboru interwencji terapeutycznych. Nie można przecenić znaczenia uzyskania szczegółowego zrozumienia zmian w miednicy i wyjaśnienia związku patologii z objawami (korelacja kliniczno-patologiczna). W przeglądzie konsultacji dotyczących bólu nowotworowego, przeprowadzonym przez neurologiczny ośrodek leczenia bólu, kompleksowa ocena bólu doprowadziła do identyfikacji nowego złośliwego zajęcia w 65% przypadków.
Pobierając wywiad z pacjentem, należy skupić się na cechach, które pomogą zidentyfikować rodzaje bólu. Ból kostny może być ciągły w spoczynku i wyraźnie nasilać się przy ruchach ciała (ból incydentalny). Choroba kręgosłupa krzyżowego często powoduje ból w linii środkowej promieniujący do pośladków, który nasila się podczas siedzenia. Bólowi pozapromieniowemu mogą towarzyszyć niejasne parestezje i tkliwość w miejscu bólu. Ból promieniujący, w szczególności, może być napadowy, spontaniczny lub prowokowany przez ruch lub stymulację sensoryczną. Podnoszenie wyprostowanej nogi sugeruje trakcję duralną.
Ważne jest zrozumienie bólu w kontekście innych objawów niebólowych (np. lęk, nastrój, sen) i cierpienia.
W badaniu fizykalnym lekarz może stwierdzić tkliwość kości miednicy przy palpacji lub wstrząsaniu. Specyficzne obszary tkliwości kości krzyżowej lub ogonowej mogą być zidentyfikowane przez zewnętrzne omacywanie lub badanie odbytnicy lub miednicy. Zatrzymanie moczu może być wykazane przez uderzenie w pęcherz. Rozluźnienie zwieracza odbytu może być widoczne w badaniu cyfrowym odbytnicy.
Załączyć badanie neurologiczne. Dysfunkcja górnego neuronu ruchowego, jeśli objawia się wzmożonym napięciem i hiperrefleksją, powinna wzbudzić podejrzenie zajęcia rdzenia kręgowego. Stwierdzeniu osłabienia dolnego neuronu ruchowego, wskazującego na zajęcie nerwu miednicznego, może towarzyszyć wiotkość, zanik, powięzi mięśni i hiporefleksja. Może również wystąpić utrata odruchów opuszkowo-odbytniczych. Badanie czuciowe powinno obejmować kończyny dolne, pośladki, zewnętrzne narządy płciowe oraz okolicę siodła (w celu identyfikacji zmian w splocie krzyżowym).
Ponieważ prawidłowa interpretacja objawowych i bezobjawowych zmian w diagnostycznych badaniach obrazowych wymaga dokładnej znajomości obrazu klinicznego pacjenta, zdecydowanie zaleca się, aby korelacja kliniczno-radiograficzna była dokonywana przez lekarza prowadzącego badanie.
Leczenie
Ból neuropatyczny może ulec poprawie dzięki leczeniu choroby nowotworowej. Istnieją pewne dowody na to, że kinaza białkowa aktywowana mitogenem (MAPK) jest ważnym czynnikiem wywołującym ból neuropatyczny w neuronach i/lub komórkach glejowych. Leki przeciwnowotworowe, które wpływają na ten szlak, mogą bezpośrednio lub pośrednio łagodzić ból neuropatyczny związany z nowotworem.
Zmniejszenie masy guza powinno być priorytetem zawsze, gdy jest to możliwe. Wiele czynników wpływa na wybór techniki chirurgicznej, w tym lokalizacja guza, jego rozległość i ogólne osłabienie. Chirurgia może być wskazana przede wszystkim dla kontroli bólu.
Gdy chorzy na raka leczeni opioidami wymagają operacji, eksperci w dziedzinie medycyny bólu powinni uczestniczyć w ich opiece, aby zapewnić płynne przejście między różnymi ustawieniami. Pacjenci wymagają zapewnienia, że ich przedoperacyjna terapia opioidowa nie wyklucza odpowiedniej kontroli bólu w okresie okołooperacyjnym i pooperacyjnym.
Pacjenci z guzami wrażliwymi na promieniowanie skorzystają z konsultacji z onkologiem radioterapeutą, który określi optymalny czas radioterapii w stosunku do operacji i chemioterapii. Radioterapia wiązką zewnętrzną, śródoperacyjna radioterapia wiązką elektronów i brachyterapia są opcjami leczenia guzów miednicy. Stereotaktyczna radioterapia ciała jest obiecującą nową aplikacją. Radionuklidy i bisfosfoniany również odgrywają pewną rolę.
Kortykosteroidy mogą być stosowane w celu zmniejszenia wywołanego przez guz zapalenia nerwów, przynieść ulgę w bólu i pozytywnie wpłynąć na wyniki neurologiczne. Niesteroidowe leki przeciwzapalne są również przydatne w kontroli zapalenia nerwów związanego z guzem i nocyceptywnego bólu nerwów.
W ostatnich latach opublikowano wytyczne dotyczące stosowania opioidowych leków przeciwbólowych i adiuwantowych leków przeciwbólowych w bólu neuropatycznym. Opioidy są skuteczne i zwykle są wymagane do leczenia uporczywego, silnego bólu neuropatycznego. Leki adiuwantowe, w tym leki przeciwdepresyjne (trójcykliczne, inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny) i przeciwdrgawkowe (gabapentyna, pregabalina) są łączone w celu złagodzenia bólu neuropatycznego o charakterze odbarczającym. W przypadku stosowania wielu leków psychoaktywnych, w tym opioidów, w ramach złożonej farmakoterapii, wskazane jest ostrożne, stopniowe miareczkowanie z dokładnym monitorowaniem działań niepożądanych, zwłaszcza sedacji i zaburzeń funkcji poznawczych. Miejscowa lidokaina jest przydatna w miejscach bolesnych, a plastry mogą być stosowane na kręgosłup jako rodzaj blokady bólu. Można również stosować miejscowo kapsaicynę. W przypadku opornego na leczenie bólu neuropatycznego można rozważyć zastosowanie implantowanych pomp domózgowych w celu podania leków, które nie mogą być podawane ogólnoustrojowo.
Procedury neuroablacyjne mogą być rozważane, gdy stosunek korzyści do ryzyka przemawia za analgezją w stosunku do możliwości dalszego pogorszenia stanu neurologicznego. Zniszczenie tkanki nerwowej może być dokonane za pomocą środków znieczulających lub chirurgicznych. Chemiczna neuroliza zewnątrzoponowa lub śródoponowa może być wybrana w celu przerwania pojedynczego lub wielu korzeni nerwowych; oba podejścia wiążą się z ryzykiem ostrego pogorszenia stanu neurologicznego, które może być nieodwracalne. Myelotomia pośrodkowa może być wskazana u pacjentów z silnym bólem w linii środkowej kości krzyżowej i zaburzeniami czynności pęcherza moczowego lub jelit wynikającymi z guza kości krzyżowej.
Kluczowe punkty w podejściu dr. Weinstein’s Approach to Neuropathic Pain Caused by Pelvic Masses
| – | Zmniejszenie masy guza dzięki odpowiednim terapiom przeciwnowotworowym. |
| – | Postępowanie farmakologiczne w przypadku bólu i współistniejących objawów niezwiązanych z bólem. Leki przeciwbólowe obejmują leki przeciwdepresyjne, przeciwdrgawkowe i opioidy. |
| – | Rozważenie leczenia objawów w kontekście rokowania, celów funkcjonalnych i problemów związanych z jakością życia. |
Medycyna fizyczna i rehabilitacja obejmują zakres od aktywnych programów do opieki wspomagającej i paliatywnej. Cele rehabilitacji często obejmują uśmierzanie bólu, poprawę poruszania się, umożliwienie noszenia ciężaru ciała i przenoszenia, ochronę skóry oraz przywrócenie funkcji pęcherza i jelit. Bolesna dysfunkcja seksualna, wynikająca częściowo z uszkodzenia nerwów, jest częstym powikłaniem raka miednicy i jego leczenia u pacjentów obu płci i powinna być uwzględniona. Możliwości powrotu do zdrowia w przypadku nowotworów miednicy i bólu neuropatycznego różnią się w zależności od typu guza, charakteru i stopnia zajęcia układu neurologicznego, stanu onkologicznego i ogólnego stanu zdrowia pacjenta. Osoby, które przeżyły chorobę powinny być zachęcane do kontynuowania programów fizycznych, aby zmaksymalizować ich powrót do zdrowia.
Kompleksowa opieka nad pacjentem z silnym bólem neuropatycznym i zaawansowaną chorobą jest niezbędna. W przypadku pacjentów, u których przewidywany czas przeżycia jest krótszy niż 6 miesięcy, konieczne jest wsparcie emocjonalne i duchowe dla pacjenta i jego rodziny w celu przeżycia żałoby. Zespoły opieki paliatywnej i hospicyjnej zapewnią niezbędne usługi w tym czasie.
Wnioski
Kontrola bólu u pacjentów z nowotworem miednicy i bólem neuropatycznym powinna pozostać wysokim priorytetem niezależnie od rokowania. Zachęcamy klinicystów do pracy w skoordynowany interdyscyplinarny sposób, aby starannie wybrać te interwencje, które pozwolą osiągnąć cele terapeutyczne dla indywidualnego pacjenta i jego rodziny.
Ujawnienie informacji:
Autor nie ma znaczących interesów finansowych ani innych powiązań z producentami jakichkolwiek produktów lub dostawcami jakichkolwiek usług wymienionych w tym artykule.
1. Gonzales GR, Elliott KJ, Portenoy RK, et al. The impact of a comprehensive evaluation in the management of cancer pain. Pain. 1991;47:141.
2. Haanpää M, Attal N, Backonja M, et al. NeuPSIG guidelines on neuropathic pain assessment. Pain. 2011;152:14-27.
3. Kersten C, Cameron MG. Cetuximab alleviates neuropathic pain despite tumour progression. BMJ Case Rep. 2012 Jun 14. doi:10.1136/bcr.12.2011.5374.
4. Quraishi NA, Giannoulis KE, Manoharan SR, et al. Surgical treatment of cauda equina compression as a result of metastatic tumours of the lumbo-sacral junction and sacrum. Eur Spine J. 2013;22(suppl 1):S33-7.
5. Piano V, Verhagen S, Schalkwijk A, et al. Treatment for neuropathic pain in patients with cancer: comparative analysis of recommendations in national clinical practice guidelines from European countries. Pain Pract. 2013 Jan 30.
6. Dworkin RH, O’Connor AB, Audette J, et al. Recommendations for the pharmacological management of neuropathic pain: an overview and literature update. Mayo Clin Proc. 2010;85(suppl 3):S3-14.
7. Attal N, Cruccu G, Baron R, et al; European Federation of Neurological Societies. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010;17:1113-e88.
8. Backonja MM. Neuropathic pain therapy: from bench to bedside. Semin Neurol. 2012;32:264-8.
9. Birthi P, Sloan P. Interwencyjne leczenie opornego bólu nowotworowego. Cancer J. 2013;19:390-6.
9.