Odwiedzasz lekarza i dostajesz nową receptę. Możesz myśleć, że to wszystko, czego potrzebujesz, aby ją zrealizować w lokalnej aptece i aby została pokryta przez twój plan zdrowotny. Nie tak szybko. Twój plan może wymagać tego, co nazywa się „uprzednią autoryzacją”. Oznacza to, że lekarz musi uzyskać wyraźną zgodę od ubezpieczyciela, zanim pacjent zostanie poddany leczeniu, otrzyma usługę lub receptę, w przeciwnym razie plan nie zapłaci.
Co to jest uprzednia autoryzacja? Uprzednia autoryzacja
Pierwsza autoryzacja – znana również jako precertyfikacja lub uprzednia zgoda – jest procesem, który wiele planów ubezpieczeń zdrowotnych narzuca zanim zgodzi się zapłacić za opiekę.
W przypadku wcześniejszej autoryzacji, lekarz lub dostawca usług medycznych musi uzyskać wyraźną zgodę firmy ubezpieczeniowej na dany lek lub procedurę, w przeciwnym razie ubezpieczyciel nie pokryje kosztów.1
Jak tylko firma ubezpieczeniowa otrzyma prośbę dostawcy, przejrzy ją i zatwierdzi lub odmówi, w procesie, który może trwać kilka dni lub kilka tygodni.
Dlaczego potrzebna jest uprzednia autoryzacja?
Pierwsza autoryzacja jest kontrowersyjna. Według firm ubezpieczeniowych, jest ona potrzebna, aby zapobiec niepotrzebnej i marnotrawnej opiece. Branża twierdzi, że wcześniejsza autoryzacja pozwala osiągnąć następujące cele:
- Zapobiega przepisywaniu leków przez wielu lekarzy – lub nawet tylko jednego – które, stosowane razem, mogą powodować niebezpieczne skutki uboczne;
- Zapewnia, że procedury i zabiegi spełniają wytyczne FDA dla leczonego schorzenia;
- Upewnia, że świadczeniodawcy stosują się do uznanych w kraju kryteriów opieki podczas przepisywania leków i zabiegów.2
Jednakże, uprzednia autoryzacja ma wielu krytyków. Organizacje działające na rzecz pacjentów i wielu lekarzy twierdzi, że firmy ubezpieczeniowe unieważniają decyzje świadczeniodawców i odmawiają potrzebnej opieki lub leków głównie w celu obniżenia kosztów – często ze szkodą dla pacjentów.
W badaniu przeprowadzonym przez American Medical Association, 92% lekarzy stwierdziło, że wymagania dotyczące uprzedniej autoryzacji szkodzą pacjentom.3 Oprócz unieważniania zaleceń lekarza pacjenta, proces ten zbyt często wiąże się z długimi okresami oczekiwania, które mogą zaszkodzić pacjentowi, nawet jeśli ubezpieczyciel ostatecznie zatwierdzi zalecaną opiekę.
I firma ubezpieczeniowa może całkowicie odmówić leczenia. Jaka jest więc Państwa opcja? Porozmawiaj ze swoim dostawcą i jeśli oboje zgodzicie się na odwołanie, przejdźcie przez proces odwoławczy. Szanse powodzenia są mniej więcej 50/50; jedno z badań wykazało, że 39% do 59% odwołań skutkowało cofnięciem przez ubezpieczyciela pierwotnej odmowy pokrycia.4
Jeśli odwołanie się nie powiedzie, można zapłacić za przepisane leczenie gotówką, co może być zaporowo drogie. Albo, być może, będziesz musiał współpracować ze swoim lekarzem, aby znaleźć alternatywę.5
Dlaczego ubezpieczyciele używają uprzedniej autoryzacji?
Leki, które zazwyczaj wymagają uprzedniej autoryzacji obejmują:
- Leki, które mogą być niebezpieczne w połączeniu z innymi lekami;
- Dostępne są tańsze leki alternatywne;
- Leki, które są często niewłaściwie używane lub nadużywane, takie jak opioidy;
- Leki na receptę, które są powszechnie używane do celów kosmetycznych.
Czy Uprzednia Autoryzacja jest zawsze potrzebna?
Na szczęście nie. Jeśli masz do czynienia z nagłym przypadkiem medycznym i potrzebujesz ratującego życie leczenia lub leku, lekarz może postąpić bez przechodzenia przez proces uprzedniej autoryzacji. Jednakże, opieka lub lekarstwa będą podlegać pokryciu medycznemu w nagłych wypadkach przez plan zdrowotny,6 co oznacza, że ubezpieczyciel może przejrzeć decyzję i orzec, czy było to medycznie konieczne, a zatem czy zasługuje na pokrycie.
Skąd wiesz, że twój lek wymaga uprzedniej autoryzacji?
Aby dowiedzieć się, czy konkretne leczenie wymaga uprzedniej autoryzacji, zacznij od zapytania swojego lekarza. Następnie sprawdź bezpośrednio u swojego ubezpieczyciela.
Sprawdzenie recepty jest jeszcze łatwiejsze. Sprawdź lek w formule planu ubezpieczeniowego – liście leków zatwierdzonych przez plan. Jeśli znajdziesz swój lek, jak również konkretną zalecaną dawkę, Twój plan ubezpieczeniowy go pokryje. Ponadto, receptariusz będzie zawierał informacje o tym, które recepty wymagają wcześniejszej autoryzacji, a które nie.7
Jeśli nadal nie jesteś pewien, na czym stoisz – być może Twój lekarz przepisał nowszy lek lub inną dawkę, która nie jest wymieniona na liście – zadzwoń do swojej firmy ubezpieczeniowej i zapytaj, czy jest ona pokryta.
Co jeśli Twój lek wymaga wcześniejszej autoryzacji?
Jeśli twój lekarz zażąda procedury lub leku, który wymaga wcześniejszej autoryzacji, wykonaj następujące kroki:
- Sprawdź wymagane formularze: Powinieneś być w stanie pobrać niezbędne formularze uprzedniej autoryzacji online na stronie internetowej swojej firmy ubezpieczeniowej.
- Współpracuj z lekarzem: Twój lekarz jest tym, który musi złożyć wniosek o uprzednią autoryzację. Upewnij się, że udostępniasz niezbędne formularze swojemu dostawcy usług medycznych.
- Podwójne sprawdzenie wymagań: Po zakończeniu, przejdź przez formularze ponownie. Czy wszystko jest wypełnione? Czy czegoś nie brakuje?
- Przesłać formularze: Gabinet lekarski złoży wniosek o uprzednią autoryzację do Twojej firmy ubezpieczeniowej. Może to zająć dwa lub trzy dni, a czasami znacznie dłużej, aby firma ubezpieczeniowa podjęła decyzję.8
Co może się zdarzyć w przypadku wcześniejszej autoryzacji?
Po tym, jak lekarz złoży wniosek, firma ubezpieczeniowa przejrzy dokumenty. Istnieją cztery możliwe wyniki:
Approval
Jeśli firma ubezpieczeniowa uzna, że zalecane leczenie jest konieczne, bezpieczne i być może nie ma tańszej, równej alternatywy, firma powinna zatwierdzić jego zastosowanie. Jeśli tak się stanie, Ty i Twój lekarz możecie postępować zgodnie z planem
Odmowa
Jeśli ubezpieczyciel stwierdzi, że procedura nie jest medycznie konieczna, że lek ma tańszą alternatywę, lub że lek będzie wchodził w negatywne interakcje z Twoimi innymi receptami, firma ubezpieczeniowa może odrzucić wniosek o wcześniejszą autoryzację.
Jeśli ubezpieczyciel odmówi, należy współpracować z lekarzem w celu znalezienia alternatywy lub złożyć odwołanie. Ponadto, możesz zdecydować się na kontynuowanie leczenia i zapłacić z własnej kieszeni.
Terapia etapowa
Raczej niż całkowitej odmowy, firma ubezpieczeniowa może wymagać od ciebie i twojego lekarza, abyście najpierw zakończyli to, co nazywa się terapią etapową.
Terapia etapowa to kolejny proces, którego ubezpieczyciele używają do kontrolowania kosztów. Zazwyczaj terapia etapowa składa się z trzech kroków.
Krok 1
Zazwyczaj zaczynasz od wypróbowania tańszej opcji, jak fizykoterapia zamiast operacji, lub lek generyczny zamiast drogiego leku markowego. Leki generyczne, które mogą być o 80% do 85% tańsze od leków markowych i tak samo skuteczne, są automatycznie objęte ubezpieczeniem i nie wymagają żadnych specjalnych zezwoleń.9
Krok 2
Zwiększasz intensywność tańszej terapii lub próbujesz innego podejścia, na przykład krótszego niż operacja. W przypadku leków, często wymagane jest zwrócenie się do preferowanej marki leku, która kosztuje mniej niż marka leku.
Krok 3
Jeśli pierwsze dwa kroki nie rozwiązały problemu medycznego, można w końcu uzyskać zgodę na operację lub leczenie, którego chce lekarz. A w przypadku leków, w końcu dostaniesz nieuprzywilejowane leki markowe. Należy pamiętać, że do kroku 3 można przejść tylko wtedy, gdy kroki 1 i 2 okazały się nieskuteczne.
Jeśli firma ubezpieczeniowa zaleca terapię etapową, określi ona, jakie kroki należy podjąć i jak długo trzeba próbować każdego z nich, zanim przejdzie się do następnego.10
Limity ilościowe
W niektórych przypadkach firma ubezpieczeniowa może zatwierdzić lek, ale nałożyć limit ilościowy, np. tylko dwie tabletki tygodniowo na migrenę. Jeśli lekarz uzna, że potrzebujesz większej dawki, będziesz musiał przejść proces wcześniejszej autoryzacji dla dodatkowej ilości.
Leki, które często mają limity ilościowe to środki nasenne, leki na migrenę i narkotyczne środki przeciwbólowe.11
Odwoływanie się
Jeśli twoja prośba o leczenie lub leki zostanie odrzucona przez firmę ubezpieczeniową, możesz odwołać się od decyzji. Aby rozpocząć ten proces, należy wysłać szczegółowy list do firmy ubezpieczeniowej. Należy pamiętać, aby podać w nim swoje imię i nazwisko, numer polisy oraz nazwisko właściciela polisy na koncie. Należy również podać datę odmowy uprzedniej autoryzacji, nazwisko lekarza i informacje kontaktowe, a także rodzaj leczenia, którego dotyczyła prośba.
Aby zwiększyć swoje szanse, poproś swojego dostawcę medycznego o napisanie listu uzupełniającego z wyszczególnieniem dlaczego dany lek lub leczenie jest konieczne. Jeśli ma to zastosowanie, podaj, jakie inne metody leczenia były próbowane w przeszłości.
Jeśli wysyłasz swój list i materiały pomocnicze pocztą, wyślij go pocztą certyfikowaną z prośbą o zwrotne potwierdzenie odbioru. Możesz też wysłać go online na wyznaczony adres e-mail do apelacji. W ciągu nie więcej niż siedmiu do dziesięciu dni powinieneś otrzymać potwierdzenie, że Twoje odwołanie zostało otrzymane. Jeśli nie otrzymasz potwierdzenia, skontaktuj się z firmą ubezpieczeniową, aby upewnić się, że posiadają wszystkie przesłane informacje.12
Jak zarządzać procesem uprzedniej zgody?
Pierwsze zatwierdzenie zajmuje czas i dodaje niepożądanego stresu chorym i bezbronnym – oraz ich często przepracowanym pracownikom służby zdrowia. Niestety, nie ma wielu sposobów, aby to obejść.
Aby przynajmniej załatwić sprawę tak szybko, jak to możliwe, sprawdź natychmiast w swojej firmie ubezpieczeniowej, czy nowy lek, dawka lub zmiana leczenia wymaga uprzedniej zgody. Następnie, współpracując ze swoim lekarzem, zbierz niezbędne formularze i złóż je tak szybko, jak to możliwe. Jeśli ubezpieczyciel nie odpowie w ciągu trzech dni, przestań być cierpliwym pacjentem. Zadzwoń do swojego ubezpieczyciela i domagaj się odpowiedzi. Powodzenia.