Gefäßspezialisten sprachen auf dem CX Vascular Imaging Course, London, UK, über den Einsatz von Bildgebung bei Eingriffen an der Karotis, den Venen, dem Thorax, dem Bauchaortenaneurysma und den unteren Extremitäten.
JM Verhagen, Erasmus University Medical Center, Rotterdam, Niederlande, hob die Bedeutung der technologiebasierten Planung bei Gefäßeingriffen wie EVAR und TEVAR hervor. In der Sitzung „Getting the most out of CT angiography“ erklärte er: „Neunzig Prozent der ‚Schlacht‘ wird gewonnen oder verloren, bevor der Fall beginnt.“ Die Planung muss auf einer korrekten Computertomographie-Angiographie mit einer speziellen Workstation basieren.“
Verhagen ermutigte den Einsatz der 3D-Technologie bei der modernen Therapie von Gefäßerkrankungen. „Die 3D-Rekonstruktion ermöglicht eine morphologische Beurteilung, die mit der konventionellen axialen Bildgebung nicht möglich ist. Im hochinnovativen Bereich der vaskulären Interventionen muss die CTA mit spezieller 3D-Software Hand in Hand mit der Stenttechnologie gehen, um das bestmögliche Behandlungsergebnis für unsere Patienten zu erzielen“, sagte er.
Auf die Frage, ob eine CTA unbedingt notwendig ist, antwortete er: „Das hängt davon ab, wie die Ergebnisse sein sollen, wie lange der Eingriff im OP dauern soll und wie viel Strahlung und Kontrastmittel man dem Patienten zumuten will.“
Rachel E. Clough, London, UK, erklärte den CX-Teilnehmern, dass die Magnetresonanztomographie Vorteile gegenüber der Computertomographie hat.
„Die Computertomographie bietet eine schnelle und nicht-invasive Methode zur Erfassung anatomischer Informationen über große Sichtfelder und bildet in vielen Zentren die Hauptstütze der Bildgebung sowohl vor als auch nach dem Eingriff. Die MRT ist jedoch in der Lage, detaillierte zelluläre, molekulare, gewebe- und organfunktionelle sowie anatomische Informationen in einer einzigen nicht-ionisierenden Untersuchung zu liefern und stellt einen schnell wachsenden Bereich der Innovation und Technologieforschung dar“, so Clough.
Alison Halliday, University of Oxford, UK, erklärte, dass für groß angelegte klinische Studien mit vielen Patienten die Duplex-Untersuchung wahrscheinlich ausreicht, um eine verallgemeinerbare Antwort zu geben, jedoch erwähnte sie auch: „Wenn eine Karotis-Endarteriektomie mit einem Karotis-Stenting verglichen wird, wird es notwendig sein, eine zusätzliche Computertomographie-Angiographie oder Magnetresonanztomographie zu verwenden, um eine angemessene Patientenauswahl sicherzustellen.“
William A Gray, Columbia University, Medical Center, USA, sprach über den Einsatz der Duplex-Bildgebung bei Karotiserkrankungen. Gray sagte, dass die Duplex-Untersuchung der nativen Karotis-Arterie „leicht in verschiedenen Umgebungen durchgeführt werden kann und in qualifizierten Laboren sehr genau und reproduzierbar ist.“ Er erwähnte jedoch: „Es bietet keine anatomische Führung über die zervikale Karotis hinaus.“
Gray schlug vor, dass die Duplex-Untersuchung nach Karotis-Endarteriektomie und Karotis-Stenting eine Anpassung der Interpretation erfordert und hoch mit angiographischen Befunden korreliert werden kann. „Wenn sie mit transkraniellem Doppler kombiniert wird, kann sie wichtige physiologische Informationen liefern“, schloss Gray.
Klaus Mathias, Dortmund, sagte, dass die CT-Angiographie eine „bessere Orientierung“ vor dem Stenting der Halsschlagader bietet. Mathias kommentierte, dass die CT-Angiographie hilft, das Vorhandensein einer Karotiserkrankung zu bestätigen. Sie zeigt den Grad der Stenose, die Art der Plaque, den Grad der Verkalkung und den Grad der Tortuosität der Arterie. Sie hilft auch bei der Auswahl der zu verwendenden Technik, der Auswahl der Punkte für das Stenting der Halsschlagader und gibt Informationen über zusätzliche Gefäßpathologie, fügte er hinzu. Mathias empfahl, die CT-Angiographie nicht einzusetzen, wenn der Patient eine Niereninsuffizienz aufweist.
Sumaira Macdonald, Newcastle, UK, erklärte den Delegierten, dass die Aufgabe der Carotis-Bildgebung darin besteht, den Grad der Stenose an der Carotis-Bifurkation zu bestätigen, um diejenigen zu identifizieren, die von einer Intervention profitieren würden, und alternative Emboliequellen auszuschließen, die in einen Schlaganfall verwickelt sein könnten.
„Eine 2006 veröffentlichte systematische Übersichtsarbeit hob hervor, dass die kontrastverstärkte Magnetresonanzangiographie (CEMRA) die höchste Sensitivität, Spezifität und die geringste Heterogenität aller nicht-invasiven Bildgebungsmodalitäten zur Beurteilung des Stenosegrades aufweist. Diese Publikation hat sowohl die Nationale Schlaganfallstrategie als auch die NICE-Leitlinien für transitorische ischämische Attacken/Schlaganfälle beeinflusst, die beide der CEMRA als Erstlinien- oder Bestätigungsbildgebung große Bedeutung beimessen. Da der Carotis-Duplex nur den zervikalen Teil der Arteria carotis direkt insonieren kann, ist er ein ungeeignetes Instrument, um alternative Emboliequellen auszuschließen.
„Die CEMRA kann leicht in das Work-up von Patienten aufgenommen werden, die eine Intervention benötigen; die britischen Leitlinien bevorzugen die DWI-MRT-Bildgebung des Gehirns für diese Patienten, und ein MR-Angiogramm kann ohne unnötigen Aufwand in das bildgebende Paradigma aufgenommen werden. Eine solche Bildgebung wird den Grad der Stenose bestätigen und alternative Emboliequellen ausschließen. Die meisten aktiven Schlaganfallstationen haben Zugang zu einer solchen Bildgebung, und es ist nicht mehr möglich zu argumentieren, dass solche ‚anspruchsvollen‘ Tests die Zeit bis zur Intervention verzögern“, sagte sie.
Ross Naylor, Leicester, Großbritannien, sagte, dass er vor dem Einsatz von Bildgebung zur Behandlung von Patienten mit Karotisstenose sicher sein muss, dass die Bildgebungsmodalität zuverlässig, genau und validiert ist. Außerdem muss er sicher sein, dass er die Protokolle für die erforderlichen Zusatzuntersuchungen hat, dass die Auswahl der Patienten für die Operation angemessen ist, dass er die Behandlung nicht unnötig verzögert und dass er jeden vorgeschlagenen Eingriff sicher durchführen kann.
„In der Realität muss ich mir als Chirurg nur selten Gedanken über den Status des Aortenbogens, das Vorhandensein einer nicht diagnostizierten Zuflusserkrankung, das Vorhandensein eines luminalen Thrombus, das Vorhandensein einer nicht diagnostizierten distalen Erkrankung der inneren Karotisarterie und einer intrakraniellen Stenose oder eines intrakraniellen Aneurysmas machen“, so Naylor.
Venöse Bildgebung
Carsten Arnoldussen, Maastricht, Niederlande, erklärte den Delegierten, wie die Magnetresonanztomographie zum Standard für die Visualisierung des venösen Systems wird. Arnoldussen sagte: „Die Magnetresonanztomographie ermöglicht einen vollständigen Überblick über das tiefe Venensystem mit Visualisierung der Kollateralwege, hochauflösenden Rekonstruktionen in jeder Ebene und Darstellung der umgebenden Strukturen in hoher Auflösung.“ Im Gegensatz zu CT-Scans erzeugt die Magnetresonanztomographie keine Strahlung, fügte er hinzu. Zu den Einschränkungen für den Einsatz der Magnetresonanztomographie zählte Arnoldussen das Vorhandensein einer Kontrastmittelnephropathie, nicht MRT-kompatible elektronische Implantate wie Herzschrittmacher und die kürzliche Implantation von Metallstents.
Abdominale Aortenaneurysma-Bildgebung
Jesper Swedenborg, Solna, Schweden, sprach über die Bildgebung bei Rupturrisiko. Derzeit basiert die Behandlung von Aneurysma-Patienten größtenteils auf den maximalen Durchmessern, die auf den CTA-Daten des Patienten gemessen werden, obwohl der Chirurg manchmal zusätzliche Informationen über den Patienten hat, die einen früheren Eingriff motivieren. Mit den reduzierten Risiken der minimal-invasiven Chirurgie ist die wichtigste Frage, wann das operative Risiko das Risiko einer Aneurysmaruptur überwiegt, sagte er. Für die Entscheidung, wann operiert werden soll, stehen zwei neue Parameter zur Verfügung. Sowohl die Lage der schwächsten Stelle innerhalb des Aneurysmas als auch das Spitzenwand-Rupturrisiko sind Parameter, die in verschiedenen Studien erfasst wurden und in der neuen Software A4clinics zur Verfügung stehen.
Richard McWilliams, Liverpool, UK, sprach über „Abdominal radiographs after EVAR for abdominal aortic aneurysms“. Anhand verschiedener Beispiele erklärte McWilliams den Delegierten, wie Röntgenbilder helfen, die Position von Stents nach EVAR zu dokumentieren. Anker-Stent-Veränderungen, Stent-Ablösung, Widerhaken-Eingriff oder Frakturen und Hals-Dilatation können mit Röntgenbildern erkannt werden, sagte McWilliams.
Jos C van den Berg, Lugano, Schweiz, sprach über den wertvollen Einsatz der Dual-Energie-Computertomographie nach EVAR. Van den Berg sagte, dass die konventionelle CT auf einen Kontrast beschränkt ist und nur morphologische Informationen anzeigt, während die Dual-Energie-CT in der Lage ist, verschiedene Gewebe zu identifizieren. „Dual Energy verwendet Röhren mit 80 kV und 140 kV für eine differenzierte Abschwächung von Gewebe wie Kalzium und Jod“, fügte er hinzu.
Van den Berg sagte, dass EVAR-Follow-up und periphere CT-Angiographie zu den Hauptanwendungen des Dual Energy CT-Scans im vaskulären Bereich gehören. Eine zuverlässige Erkennung von Endolecks und die Reduzierung der Strahlenbelastung sind die Hauptvorteile, die bei der Verwendung der Dual-Energy-CT für die EVAR-Nachuntersuchung festgestellt wurden. Van den Berg verwies auf eine Studie, die im vergangenen Jahr von Sommer et al. im Journal of Vascular and Interventional Radiology veröffentlicht wurde und zu folgendem Schluss kam: „Die Dual-Energy-CT ermöglicht eine zuverlässige Erkennung von Endolecks in einer einzigen Aufnahme. Dies bietet eine potenzielle Dosisreduktion für Patienten, die sich lebenslangen Nachuntersuchungen nach endovaskulären Aneurysmen unterziehen müssen (44-61%).“ Aufgrund der besseren Abschwächung des Kontrastmittels bei einer Niedrig-Energie-Akquisition kann auch der Kontrastmittelverbrauch reduziert werden, fügte van den Berg hinzu.
Im Hinblick auf die periphere CT-Angiographie sagte van den Berg: „Die Dual-Energy-CT liefert eine qualitativ hochwertige periphere CT-Angiographie und erleichtert die Interpretation der Bilder.“
Florian Dick, Bern, Schweiz, sprach über den Wert der CT-Untersuchung bei der Behandlung von rupturierten Bauchaortenaneurysmen. Dick sagte, dass der CT-Scan vor der Operation wertvoll ist, weil er es erlaubt, die Anatomie des Aneurysmas zu sehen, bei der Strategieplanung für die Reparatur und bei der Wahl der richtigen Transplantatgröße hilft und es ermöglicht, auf das Unerwartete vorbereitet zu sein.
Untere Extremität
Patrick Peeters, Imelda Hospital, Bonheiden, Belgien, erklärte den Delegierten, dass „die CT-Angiographie ein genauer diagnostischer Test bei der Beurteilung von Arterienerkrankungen der unteren Extremität ist.“ Allerdings: „Bei sehr verkalkten Läsionen ist die CT-Angiographie von fragwürdigem diagnostischem Wert, selbst mit den CT-Angiographien der nächsten Generation.“
Für die Diagnose bei der Behandlung der unteren Extremität favorisierte Peeters den Einsatz der CT-Angiographie gegenüber der alleinigen Angiographie. Er kommentierte: „Die CT-Angiographie ist weniger invasiv, hat eine geringere Komplikationsrate, ist weniger kostspielig, bereitet dem Patienten weniger Unannehmlichkeiten und liefert durch die 3D-Visualisierung detailliertere Bilder.“
Bei sehr verkalkten Läsionen der oberflächlichen Oberschenkelarterie, so Peeters, kann die Verkalkung der Gefäßwand zu falsch-negativen Befunden der Durchgängigkeit führen und die durch die Verkalkung verursachten hochdämpfenden Artefakte oder „Blooming“ können zu einer falsch-positiven Diagnose einer substanziellen Stenose führen, weshalb die CT-Angiographie in sehr verkalkten Fällen von „fragwürdigem diagnostischem Wert“ ist.“
Peeters schlussfolgerte, dass die beste Behandlungsoption für sehr verkalkte Stenosen mehrere Faktoren berücksichtigen muss, darunter: eine Mischung aus Visualisierungstechniken wie Duplex, CT-Angiographie, MRA-Scan, konventionelle Arteriographie, die Erfahrung des Operateurs, der die Bilder interpretiert, und die Krankengeschichte des Patienten.
Innovation
Wladyslaw Gedroyc, Imperial College, London, UK, sprach über magnetresonanzgesteuerten fokussierten Ultraschall (MRgFUS) und seine vielfältigen Anwendungen. MRgFUS kombiniert zwei Systeme: einen Magnetresonanztomographen, um die Anatomie des Patienten zu visualisieren, das Volumen des zu behandelnden Gewebes abzubilden und die Behandlung zu steuern, indem die Temperatur des Gewebes nach der Erhitzung überwacht wird, und einen fokussierten Ultraschallstrahl, der das Gewebe mit Hilfe von hochintensiven Schallwellen erhitzt und zerstört, so Gedroyc. „Dies ist das erste Mal, dass MR zur Überwachung der Gewebetemperatur eingesetzt wurde.“ „Die Integration der MR-Bildgebung in den fokussierten Ultraschall bietet eine hervorragende Visualisierung der angrenzenden Weichteile, so dass der Strahlengang sichtbar ist und risikoreiche Strukturen wie der Darm vermieden werden können. MR verbessert die Genauigkeit, Zuverlässigkeit und Sicherheit erheblich“, sagte Gedroyc.
Der MRgFUS wurde laut Gedroyc unter anderem zur Behandlung von Uterusmyomen, Lebertumoren, Schmerzen im Lendenfacettengelenk, Prostatakrebs, Brustkrebs und Gehirntumoren eingesetzt. „Magnetresonanz-geführter fokussierter Ultraschall hat ein riesiges Potenzial. Bei Uterusmyomen war er bereits sehr erfolgreich und hat die Art und Weise, wie diese Tumore behandelt werden, verändert. Ähnliche Veränderungen werden auch in anderen Behandlungsbereichen stattfinden, da invasive Verfahren in geschlossene nicht-invasive Verfahren umgewandelt werden und Krankenhausaufenthalte in vielen Bereichen eliminiert oder minimiert werden können.“