Ab welcher Dicke ist der Endometriumstreifen bei einer Frau mit postmenopausalen Blutungen besorgniserregend?

Seit der Einführung des transvaginalen Ultraschalls (TVS) in den 1980er Jahren wird dieser zunehmend zur Beurteilung postmenopausaler vaginaler Blutungen eingesetzt. Im August 2009 veröffentlichte die ACOG erneut eine Committee Opinion zum Einsatz der TVS in diesem Setting.1 Aufgrund des sehr hohen negativen prädiktiven Werts der TVS empfahl die ACOG einen Grenzwert von 4 mm für die Endometriumdicke: Das heißt, Endometriumstreifen von 4 mm oder dünner erfordern keine Endometriumentnahme; nur solche, die dicker als 4 mm sind, erfordern eine Biopsie.2

Wie ist diese Studie zu interpretieren, die eine Änderung dieses Cutoffs auf 3 mm empfiehlt?

Meta-Analyse fokussiert auf individuelle Patientendaten

Timmermans und Mitarbeiter wählten in ihrer Meta-Analyse einen ungewöhnlichen statistischen Ansatz: Anstatt ganze Datensätze von jeder in ihre Analyse einbezogenen Studie zu verwenden, versuchten sie, individuelle Patientendaten zu erhalten. Sie identifizierten 74 Untersuchungen, die über Endometriumdicke und Endometriumkarzinomraten bei Frauen mit postmenopausalen Blutungen berichteten. Sie erhielten individuelle Daten von 13 dieser Studien, die 2.896 Frauen repräsentierten. Mithilfe einer ausgefeilten Analyse der Empfänger-Operator-Charakteristik (ROC) berechneten sie zusammenfassende Schätzungen der Sensitivität und Spezifität der TVS bei der Diagnose von Endometriumkarzinomen in dieser Population. Sie fanden heraus, dass die diagnostische Genauigkeit der TVS geringer war als die Genauigkeit, die in der am häufigsten zitierten Meta-Analyse in der Literatur gezeigt wurde.3

TVS sagte das Vorhandensein von Endometriumkarzinom bei Frauen mit postmenopausalen Blutungen mit unterschiedlicher Sensitivität und Spezifität voraus, je nach verwendetem Cutoff:

• 5 mm-Sensitivität, 90,3% (95% Konfidenzintervall, 80,0%-95,5%); Spezifität, 54% (95% CI, 46,7%-61.2%)
• 4 mm-Empfindlichkeit, 94,8% (95% CI, 86,1%-98,2%); Spezifität, 46,7% (95% CI, 38,3%-55,2%)
• 3 mm-Empfindlichkeit, 97,9% (95% CI, 90,1%-99.6%); Spezifität, 35,4% (95% CI, 29,3%-41,9%).

Sensitivität und Spezifität sind integral miteinander verbunden; wir erhöhen die Sensitivität auf Kosten der Spezifität. Sind wir bereit, die Erkennung wahrer positiver Testergebnisse zu erhöhen, indem wir auch die falsch-positive Rate erhöhen? Die Autoren schlagen vor, dass Kliniker im Rahmen einer potenziellen Krebsdiagnose eine Sensitivität von 100 % anstreben sollten – und sie drängen aus diesem Grund auf einen 3-mm-Grenzwert. Wenn wir jedoch zu einem 3-mm-Cutoff übergehen, werden sich wesentlich mehr Frauen, die keinen Endometriumkrebs haben, einer Biopsie unterziehen. Wir müssen auch die Falsch-Negativ-Rate der Endometriumentnahme berücksichtigen und die Tatsache, dass nicht alle Frauen aufgrund einer Zervixstenose oder technischer Schwierigkeiten entnommen werden können.

Stärken und Schwächen der Studie

Eine Stärke dieser Analyse ist, dass die Untersucher die exakte Endometriumdicke für jede Patientin verwendet haben und nicht gepoolte Daten. Aufgrund dieser Vorgabe konnten jedoch nur 13 von 74 Studien zur Endometriumdicke und zur Endometriumkarzinomrate Daten zur Verfügung stellen. Hätten alle 74 Publikationen Daten geliefert, wären viel mehr Patientinnen in der Meta-Analyse vertreten gewesen. Stattdessen kam es zu einer Verzerrung, weil die kleine Untergruppe von Patientinnen, deren individuelle Daten verfügbar waren, möglicherweise nicht die gesamte Population repräsentiert. Die 95%-Konfidenzintervalle für Sensitivität und Spezifität spiegeln die kleine Stichprobengröße wider.

Diese Studie hat auch eine Reihe von kleineren Einschränkungen. Zum Beispiel berücksichtigt sie nicht die Tatsache, dass nicht alle TVS-Studien optimale Studien sind. Es kann schwierig sein, den Endometriumstreifen zu messen, wenn Myome vorhanden sind, wenn die Patientin eine Vorgeschichte von Gebärmutteroperationen hat oder wenn sie übergewichtig ist. Auch die Lage des Uterus kann die Bildgebung beeinflussen.

Außerdem hat sich die Technik der TVS in den letzten zwei Jahrzehnten deutlich verbessert, so dass ein Vergleich älterer Studien (von 1995) mit moderneren Studien (von 2008) nur schwer zu rechtfertigen ist.

Timmermans und Kollegen liefern keine Informationen über die Eignung der TVS zur Beurteilung des Endometriumstreifens. Sie machen auch keine Angaben zum histologischen Typ des Krebses bei Frauen, die einen dünnen Endometriumstreifen hatten. Letztere Daten wären interessant gewesen, da Patientinnen mit seltenen „Typ-2“-Endometriumkarzinomen eher Endometriumstreifen aufweisen, die dünner als 4 mm sind.4