Beschreibung
Eine 68-jährige Frau, die 25,5 Packungen pro Jahr rauchte, suchte die Notaufnahme wegen akuter Becken- und drückender Lumbalschmerzen auf. Die Symptome begannen 6 Monate zuvor mit leichten Schmerzen in den unteren Extremitäten, Claudicatio intermittens und Hypoästhesie. Zwei Monate zuvor war ein venöser Doppler-Ultraschall mit normalem Befund durchgeführt worden. Bei der körperlichen Untersuchung in der Notaufnahme wurde kein Hinweis auf die Pulse der unteren Extremitäten gegeben. Der Patient nahm keine Medikamente ein und berichtete nicht über eine Anamnese von Diabetes oder Hyperlipidämie.
Aufgrund der Schmerzcharakteristik wurde ein abdominales CT mit intravenösem und oralem Kontrastmittel durchgeführt. Die Tomographie zeigte einen kompletten Verschluss der infrarenalen Bauchaorta, der sich bis zur gemeinsamen und proximalen äußeren Beckenarterie erstreckte. Die distalen iliakalen Arterien wurden durch lumbale und Bauchwand-Kollateralkreisläufe perfundiert (Abbildung 1). Es wurde ein ergänzender arterieller Doppler durchgeführt, der „tardus parvus“-Wellenformen in den distalen Iliaca-Arterien zeigte (Abbildung 2). Mit der Diagnose einer aortoiliakalen Verschlusskrankheit wurde der Patient zur Behandlung in eine andere Einrichtung überwiesen.
Koronale tomographische Rekonstruktionen in arterieller Phase zeigen (A) einen kompletten Verschluss der infrarenalen Bauchaorta (dünner Pfeil). Einige Atherom-Plaques sind distal des verschlossenen Segments dargestellt. Externe iliakale Arterien (dicke Pfeile) werden durch Kollateralen perfundiert. (B) Robuste Anastomosen sind zwischen inferiorer und superiorer epigastrischer Arterie (dünner Pfeil) zu sehen. Signifikante kollaterale Zirkulation ist in den unteren epigastrischen Arterien (dicker Pfeil) zu erkennen.
Doppler-Wellenform der rechten und linken externen iliakalen Arterien zeigt verringerte systolische Geschwindigkeiten, erhöhte Beschleunigungszeiten und periphere Vasodilatation. Dieses Muster wird als „tardus parvus“ bezeichnet und weist auf das Vorhandensein einer klinisch bedeutsamen proximalen Obstruktion hin.
Die aortoiliakale Verschlusskrankheit, auch bekannt als Leriche-Syndrom, ist eine fortschreitende atherosklerotische Erkrankung, die die abdominale Aorta und die iliakalen Arterien betrifft. Zu den Risikofaktoren gehören Hypertonie, Hyperglykämie, Hyperlipidämie, Nikotin, Alter, Geschlecht und Familienanamnese. Die klassische klinische Präsentation ist die beidseitige Gesäßklaudikation, verminderte Oberschenkelpulse und sexuelle Dysfunktion.1
Da der Verschluss progressiv erfolgt, haben effektive Kollateralwege Zeit, sich zu entwickeln. Die Kollateralkreisläufe entspringen den systemischen oder viszeralen Gefäßen. Der häufigste systemische Pfad sammelt den Fluss von lumbalen, iliolumbalen, sakralen und inferioren epigastrischen Arterien, um die aufsteigenden Äste der tiefen circumflexen iliakalen Arterien zu nähren und die Durchgängigkeit der externen iliakalen Arterien wiederherzustellen. Der essentielle viszerale Pfad treibt den Fluss von der distalen Arteria mesenterica superior zu den Ästen der Arteria mesenterica inferior. Kollaterale aus der Arteria mesenterica superior können auch mit dem Plexus rectalis anastomosieren, um die Arteria iliaca interna zu versorgen.2
Die Diagnose der aortoiliakalen Verschlusskrankheit wird mit CT-Angiographie oder mit konventioneller Angiographie gestellt. Mit angiographischen Bildern lassen sich der Ort der Obstruktion, ihre Länge, die Kollateralkreisläufe und die distale Permeabilität bestimmen.2 Der Befund einer „tardus parvus“-Wellenform im arteriellen Doppler-Ultraschall bei der Beurteilung der Arteria femoralis communis oder der Arteria iliaca externa ist ein Hinweis auf eine schwere proximale Obstruktion, so dass es notwendig ist, angiographische Untersuchungen durchzuführen, um eine aortoiliakale Verschlusskrankheit auszuschließen.3 Der venöse Doppler-Ultraschall hat keine Anwendung bei der Diagnose einer arteriellen Erkrankung.
Die Behandlung, die bessere Langzeitergebnisse gezeigt hat, ist der aortobifemorale Bypass. In den letzten zwei Jahrzehnten hat die Implementierung endovaskulärer Techniken zur Reperfusion verschlossener Arterien überlegene Ergebnisse gezeigt und die Operationszeit, Morbidität und Mortalität reduziert. Bei der gedeckten endovaskulären Rekonstruktion der Aortenbifurkation werden mit einem endovaskulären Ansatz drei gedeckte Stents in die Aortenbifurkation platziert. Diese Technik hat eine kurzfristige Überlegenheit gegenüber den traditionellen aortobifemoralen Transplantaten gezeigt, wobei hervorzuheben ist, dass erstere die Behandlung von Patienten mit mehr Komorbiditäten und mit komplexeren Stenosen ermöglicht.4 Die Überlebensrate von Patienten mit aortoiliakaler Verschlusskrankheit wird unter anderem durch den chirurgischen Erfolg, die langfristige Durchlässigkeit des Transplantats, die Kontrolle von Risikofaktoren und die Beendigung des Tabakkonsums bestimmt.5
Lernpunkte
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Die aortoiliakale Verschlusskrankheit hat ein langsames Fortschreiten, das die Entwicklung effektiver Kollateralbahnen ermöglicht und als Folge die Entwicklung von milden und schleichenden Symptomen hat.
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Bei Verdacht auf eine arterielle Verschlusskrankheit der unteren Extremitäten ist es unerlässlich, bei der körperlichen Untersuchung die femoralen und tibialen Pulse zu beurteilen.
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Berücksichtigen Sie, dass CT-Angiographie und arterieller Doppler in den meisten Notaufnahmen zur Verfügung stehen, die eine schnelle und genaue Diagnose ermöglichen.