Behandlung
GENERALER ANSATZ
Zur ersten Behandlung gehört die Kompression der Nasenlöcher (Anwendung von direktem Druck auf den Septumbereich) und das Verschließen des betroffenen Nasenlochs mit Gaze oder Watte, die mit einem aktuellen abschwellenden Mittel getränkt wurde. Direkter Druck sollte mindestens fünf Minuten lang und bis zu 20 Minuten lang kontinuierlich ausgeübt werden. Durch die Neigung des Kopfes nach vorne wird verhindert, dass sich Blut im hinteren Pharynx ansammelt, wodurch Übelkeit und Atemwegsobstruktion vermieden werden. Die hämodynamische Stabilität und die Durchgängigkeit der Atemwege sollten bestätigt werden. Bei Verdacht auf Volumendepletion sollte eine Flüssigkeitsreanimation eingeleitet werden.
Es sollte versucht werden, die Blutungsquelle zu lokalisieren, die auf einfache Kompression und Nasenstöpsel nicht anspricht. Die Untersuchung sollte in einem gut beleuchteten Raum durchgeführt werden, wobei der Patient sitzen und seine Kleidung durch ein Laken oder einen Kittel geschützt sein sollte. Der Arzt sollte Handschuhe und andere geeignete Schutzausrüstung (z. B. OP-Maske, Schutzbrille) tragen. Für eine optimale Visualisierung sollten eine Stirnlampe oder ein Kopfspiegel und ein Nasenspekulum verwendet werden.
Ein Epistaxistablett kann mit handelsüblichen Hilfsmitteln und wenigen Spezialinstrumenten angelegt werden (Abbildung 2). Gerinnsel und Fremdkörper in der vorderen Nasenhöhle können mit einer kleinen (Frazier-)Saugspitze, Spülung, Pinzette und Wattestäbchen entfernt werden.
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Abbildung 2.
Typischer Inhalt eines Epistaxis-Trays. Obere Reihe: abschwellende Nasensprays und Lokalanästhetikum, Silbernitratkauterstäbchen, Bajonettpinzette, Nasenspekulum, Frazier-Saugspitze, posteriores Doppelballonsystem und Spritze zum Aufblasen des Ballons. Untere Reihe: Verpackungsmaterialien, einschließlich nicht haftender Gaze, die mit Vaseline und 3-prozentigem Bismuttribromphenat (Xeroform) imprägniert ist, Merocel, Gelfoam und Saugkauter.
Abbildung 2.
Typischer Inhalt eines Epistaxis-Trays. Obere Reihe: abschwellende Nasensprays und Lokalanästhetikum, Silbernitrat-Kauterstäbchen, Bajonettpinzette, Nasenspekulum, Frazier-Saugspitze, posteriores Doppelballonsystem und Spritze zum Aufblasen des Ballons. Untere Reihe: Packungsmaterialien, einschließlich nicht haftender Gaze, die mit Vaseline und 3-prozentigem Bismuttribromphenat (Xeroform) imprägniert ist, Merocel, Gelfoam und Saugkauter.
Wenn eine hintere Blutung vermutet wird, sollte die allgemeine Lage der Quelle bestimmt werden. Dieser Schritt ist wichtig, da unterschiedliche Arterien den Boden und das Dach der hinteren Nasenhöhle versorgen; daher kann eine selektive Ligatur erforderlich sein.5,11
Diffuses Nässen, mehrere Blutungsstellen oder wiederkehrende Blutungen können auf einen systemischen Prozess wie Hypertonie, Antikoagulation oder Koagulopathie hinweisen. In solchen Fällen sollte eine hämatologische Untersuchung durchgeführt werden. Geeignete Tests umfassen ein komplettes Blutbild, Antikoagulanzien, eine Prothrombinzeit, eine partielle Thromboplastinzeit, eine Thrombozytenzahl und, falls indiziert, eine Blutgruppenbestimmung und Kreuzprobe.9,12
Obwohl die meisten Patienten mit Epistaxis ambulant behandelt werden können, sollte bei älteren Patienten und Patienten mit Nachblutungen oder Koagulopathie eine stationäre Aufnahme und engmaschige Beobachtung erwogen werden. Eine stationäre Aufnahme kann auch bei Patienten mit komplizierenden Begleiterkrankungen wie koronarer Herzkrankheit, schwerem Bluthochdruck oder signifikanter Anämie sinnvoll sein.
ANTERIOR EPISTAXIS
Wenn eine einzelne anteriore Blutungsstelle gefunden wird, sollte eine Vasokonstriktion mit topischer Anwendung einer 4-prozentigen Kokainlösung oder einer Oxymetazolin- oder Phenylephrinlösung versucht werden. Bei Blutungen, die wahrscheinlich eine aggressivere Behandlung erfordern, sollte ein Lokalanästhetikum, wie eine 4-prozentige Kokainlösung oder eine Tetracain- oder Lidocainlösung (Xylocain), verwendet werden.
Intravenöse Zugänge sollten in schwierigen Fällen gelegt werden, vor allem wenn anxiolytische Medikamente verwendet werden sollen.
Baumwollpflaster, die mit Vasokonstriktor und Anästhetikum getränkt sind, sollten in die vordere Nasenhöhle gelegt werden, und es sollte für mindestens fünf Minuten direkter Druck auf beide Seiten der Nase ausgeübt werden. Dann können die Pledgets entfernt werden, um die blutende Stelle erneut zu untersuchen. Wenn diese Maßnahme nicht erfolgreich ist, kann ein chemischer Kauter mit einem Silbernitratstift versucht werden, der für ca. 30 Sekunden direkt auf die Blutungsstelle aufgetragen wird.5 Weitere Behandlungsmöglichkeiten sind hämostatische Packungen mit absorbierbarem Gelatineschaum (Gelfoam) oder oxidierter Zellulose (Surgicel). Die Verwendung von Desmopressin-Spray (DDAVP) kann bei Patienten mit einer bekannten Blutungsstörung in Betracht gezogen werden.5,13
Größere Gefäße sprechen im Allgemeinen besser auf Elektrokauterisation an. Der Elektrokauter muss jedoch vorsichtig durchgeführt werden, um eine übermäßige Zerstörung des gesunden umliegenden Gewebes zu vermeiden. Beachten Sie, dass die Verwendung des Elektrokauters auf beiden Seiten des Septums das Risiko einer Septumperforation erhöhen kann.9 Interessanterweise fand mindestens eine Studie14 keinen Unterschied in der Wirksamkeit oder Komplikationsrate zwischen chemischem Kauter (Silbernitrat-Stick) und Elektrokauter.
Wenn lokale Behandlungen die vordere Blutung nicht stoppen können, sollte die vordere Nasenhöhle von hinten nach vorne mit Bandgaze gepackt werden, die mit Vaseline oder Polymyxin B-Bacitracin-Zink-Neomycin (Neosporin)-Salbe imprägniert ist. Nicht haftende Gaze, die mit Vaseline und 3-prozentigem Bismuttribromphenat (Xeroform) imprägniert ist, eignet sich ebenfalls gut für diesen Zweck.5,9 Eine Bajonettpinzette und ein Nasenspekulum werden verwendet, um die akkordeonartig gefalteten Lagen der Gaze anzunähern, die so weit wie möglich in die Nase zurückreichen sollten. Jede Lage sollte fest angedrückt werden, bevor die nächste Lage eingeführt wird (Abbildung 3). Nachdem der Hohlraum so vollständig wie möglich verpackt wurde, kann ein Gaze-„Tropfkissen“ über die Nasenlöcher geklebt und regelmäßig gewechselt werden.
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Abbildung 3.
Abdichtung der vorderen Nasenhöhle mit einem mit Vaseline imprägnierten Gazestreifen. A. Die Gaze wird mit einer Bajonettpinzette gegriffen und in die vordere Nasenhöhle eingeführt. B. Mit einem Nasenspekulum (nicht abgebildet), das zur Freilegung verwendet wird, wird die erste Packungslage entlang des Bodens der vorderen Nasenhöhle eingeführt. Zange und Spekulum werden dann zurückgezogen. C. Weitere Packungsschichten werden akkordeonartig hinzugefügt, wobei das Nasenspekulum verwendet wird, um die positionierten Schichten unten zu halten, während eine neue Schicht eingeführt wird. Die Packung wird fortgesetzt, bis die vordere Nasenhöhle gefüllt ist.
Abbildung 3.
Packung der vorderen Nasenhöhle mit einem Gaze-Streifen, der mit Vaseline imprägniert ist. A. Die Gaze wird mit einer Bajonettpinzette gegriffen und in die vordere Nasenhöhle eingeführt. B. Mit einem Nasenspekulum (nicht abgebildet), das zur Freilegung verwendet wird, wird die erste Packungslage entlang des Bodens der vorderen Nasenhöhle eingeführt. Zange und Spekulum werden dann zurückgezogen. C. Weitere Packungsschichten werden akkordeonartig hinzugefügt, wobei das Nasenspekulum verwendet wird, um die positionierten Schichten unten zu halten, während eine neue Schicht eingeführt wird. Die Packung wird fortgesetzt, bis die vordere Nasenhöhle gefüllt ist.
Alternativ kann ein vorgeformter Nasentampon (Merocel oder Doyle-Schwamm) verwendet werden.12 Der Tampon wird vorsichtig entlang des Nasenhöhlenbodens eingeführt, wo er sich bei Kontakt mit Blut oder anderer Flüssigkeit ausdehnt. Das Auftragen von Gleitgel auf die Spitze des Tampons erleichtert die Platzierung. Nachdem der Nasentampon eingeführt wurde, kann das Befeuchten mit einer kleinen Menge eines topischen Vasokonstriktors die Wirksamkeit beschleunigen. Es kann notwendig sein, Kochsalzlösung in das Nasenloch zu träufeln, um eine vollständige Ausdehnung des Tampons zu erreichen, wenn die Blutung zum Zeitpunkt des Einführens nachgelassen hat. Obwohl in einer Studie15 kein signifikanter Unterschied in Bezug auf den Patientenkomfort oder die Wirksamkeit von Nasentampons oder Bandmullpackungen festgestellt wurde, macht die einfache Platzierung die Tampons in der Primärversorgung sehr nützlich. Bei ambulanter Anwendung kann die Nasenpackung drei bis fünf Tage lang belassen werden, um die Bildung eines adäquaten Gerinnsels zu gewährleisten.12
Zu den Komplikationen der Nasenpackung gehören Septumhämatome und Abszesse durch traumatische Packung, Sinusitis, neurogene Synkope während der Packung und Drucknekrosen als Folge einer zu engen Packung. Wegen der Möglichkeit eines toxischen Schocksyndroms bei längerer Nasenpackung wird die Verwendung einer topischen antistaphylococcalen antibiotischen Salbe auf den Packungsmaterialien empfohlen.10,12
POSTERIOR EPISTAXIS
Posteriore Blutungen sind viel seltener als anteriore Blutungen16 und werden normalerweise von einem HNO-Arzt behandelt. Die posteriore Packung kann erreicht werden, indem ein Katheter durch ein Nasenloch (oder beide Nasenlöcher), durch den Nasopharynx und aus dem Mund geführt wird (Abbildung 4). Anschließend wird eine Mullpackung am Ende des Katheters befestigt und im hinteren Nasopharynx positioniert, indem der Katheter zurückgezogen wird, bis die Packung in der hinteren Choana sitzt, den hinteren Nasengang abdichtet und Druck auf die Stelle der hinteren Blutung ausübt.5 Obwohl dieses Verfahren nicht außerhalb des Bereichs der Hausarztpraxis liegt, erfordert es eine spezielle Ausbildung und wird normalerweise von einem HNO-Arzt durchgeführt.
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Abbildung 4.
Posteriorale Nasenpackung. A. Nach ausreichender Anästhesie wird ein Katheter durch das betroffene Nasenloch und durch den Nasopharynx geführt und mit Hilfe einer Ringpinzette aus dem Mund gezogen. B. Am Ende des Katheters wird eine Mullpackung mit Nabelband oder Nahtmaterial befestigt, wobei die langen Enden aus dem Mund herausragen müssen. C. Die Gazepackung wird durch den Mund und um den weichen Gaumen herum geführt, wobei eine Kombination aus vorsichtigem Zug am Katheter und Schieben mit einem behandschuhten Finger verwendet wird. Dies ist der unangenehmste (und gefährlichste) Teil des Verfahrens; er sollte sanft und mit Hilfe eines Aufbissstücks (nicht abgebildet) zum Schutz des Fingers des Arztes durchgeführt werden. D. Die Mullpackung sollte in der hinteren Nasenhöhle zur Ruhe kommen. Es wird in seiner Position gesichert, indem die Spannung auf dem Katheter mit einer gepolsterten Klemme oder einer festen Gaze-Rolle aufrechterhalten wird, die vor dem Nasenloch platziert wird. Die aus dem Mund herausragenden Bänder, die zum Entfernen der Packung verwendet werden, werden mit Klebeband an der Wange des Patienten befestigt.
Abbildung 4.
Posteriore Nasenpackung. A. Nach ausreichender Anästhesie wird ein Katheter durch das betroffene Nasenloch und durch den Nasopharynx geführt und mit Hilfe einer Ringpinzette aus dem Mund gezogen. B. Am Ende des Katheters wird eine Mullpackung mit Nabelband oder Nahtmaterial befestigt, wobei die langen Enden aus dem Mund herausragen müssen. C. Die Gazepackung wird durch den Mund und um den weichen Gaumen herum geführt, wobei eine Kombination aus vorsichtigem Zug am Katheter und Schieben mit einem behandschuhten Finger verwendet wird. Dies ist der unangenehmste (und gefährlichste) Teil des Verfahrens; er sollte sanft und mit Hilfe eines Aufbissstücks (nicht abgebildet) zum Schutz des Fingers des Arztes durchgeführt werden. D. Die Mullpackung sollte in der hinteren Nasenhöhle zur Ruhe kommen. Es wird in seiner Position gesichert, indem die Spannung auf dem Katheter mit einer gepolsterten Klemme oder einer festen Gaze-Rolle aufrechterhalten wird, die vor dem Nasenloch platziert wird. Die aus dem Mund herausragenden Bänder, die zum Entfernen der Packung verwendet werden, werden mit Klebeband an der Wange des Patienten befestigt.
Verschiedene Ballonsysteme sind effektiv für das Management von Nachblutungen und weniger kompliziert als das Packungsverfahren. Das Doppelballongerät (Abbildung 2) wird unter örtlicher Betäubung in das betroffene Nasenloch eingeführt, bis es den Nasenrachenraum erreicht. Der hintere Ballon wird dann mit 7 bis 10 mL Kochsalzlösung aufgepumpt, und der aus dem Nasenloch herausführende Katheter wird vorsichtig zurückgezogen, so dass der Ballon in der hinteren Nasenhöhle sitzt, um die Blutungsquelle zu tamponieren. Als nächstes wird der vordere Ballon mit etwa 15 bis 30 ml Kochsalzlösung in der vorderen Nasenhöhle aufgeblasen, um eine retrograde Bewegung des hinteren Ballons und eine anschließende Atemwegsobstruktion zu verhindern. Eine Nabelklemme oder eine andere Vorrichtung kann über den Stiel des Ballons neben dem Nasenloch platziert werden, um eine weitere Dislokation zu verhindern; die Klemme sollte gepolstert sein, um eine Drucknekrose der Nasenhaut zu verhindern. Ballonpackungen werden in der Regel für zwei bis fünf Tage belassen. Wie bei der anterioren Packung kann es zu Gewebenekrosen kommen, wenn eine posteriore Packung unsachgemäß eingeführt wird oder die Ballons zu stark aufgeblasen werden.
Wenn ein spezielles Ballongerät nicht zur Verfügung steht, kann ein Foley-Katheter (10 bis 14 French) mit einem 30-mL-Ballon verwendet werden. Der Katheter wird durch das blutende Nasenloch eingeführt und vor dem Aufblasen des Ballons im Oropharynx visualisiert.18 Der Ballon wird dann mit ca. 10 mL Kochsalzlösung aufgeblasen, und der Katheter wird vorsichtig durch das Nasenloch zurückgezogen, wobei der Ballon nach oben und vorne gezogen wird. Der Ballon sollte in der hinteren Nasenhöhle sitzen und eine hintere Blutung tamponieren. Unter Aufrechterhaltung der Traktion am Katheter wird dann die vordere Nasenhöhle wie zuvor beschrieben gepackt. Die Traktion wird aufrechterhalten, indem eine Nabelklemme auf dem Katheter jenseits der Nasenlöcher angebracht wird, die gepolstert werden sollten, um Weichteilverletzungen zu vermeiden. Wie bei der anterioren Epistaxis kann eine topische antistaphylococcale antibiotische Salbe verwendet werden, um ein toxisches Schocksyndrom zu verhindern. Die Verwendung von oralen oder intravenösen Antibiotika für die posteriore Nasenpackung ist jedoch höchstwahrscheinlich unnötig.19
PERSISTENDE BLUTUNG
Patienten mit anteriorer oder posteriorer Blutung, die trotz Packung oder Ballonverfahren anhält, benötigen möglicherweise eine Behandlung durch einen HNO-Arzt. Die Endoskopie kann verwendet werden, um die genaue Stelle der Blutung für eine direkte Kauterisation zu lokalisieren.
Die Heißwasserspülung, eine Technik, die vor mehr als 100 Jahren beschrieben wurde, ist vor kurzem erneut untersucht worden. Diese Technik hat sich als vielversprechend erwiesen, um die Beschwerden und die Dauer des Krankenhausaufenthalts bei Patienten mit posteriorer Epistaxis zu reduzieren.20,21 Zu den invasiveren Alternativen gehören die arterielle Ligatur und die angiographische arterielle Embolisation.