Apex-Impuls
Der normale Apex-Impuls hat einen Durchmesser von weniger als 3 cm, ist innerhalb der Mittellinie des Schlüsselbeins lokalisiert und von kurzer Dauer, d.h. er dauert weniger als zwei Drittel der Systole und wird als Klopfen auf der Fingerspitze palpiert.
Die Lokalisation ist das am wenigsten zuverlässig zu messende Merkmal, da viele Patienten mit normalen Herzen Impulse lateral der Mittellinie haben. Außerdem ist die linksseitige Dekubitus-Lage für die Untersuchung unerlässlich, die den Apex fast immer nach lateral dreht.
Der Durchmesser des palpierten Impulses sollte sowohl in Rückenlage als auch in linksseitiger Lage weniger als 3 cm betragen. Eine Größe von mehr als 3 cm ist ein Hinweis auf eine linksventrikuläre Hypertrophie oder Vergrößerung. (Zum Vergleich: Der Durchmesser einer Vierteldollarmünze beträgt 2,4 cm.)
Der Apex-Impuls erreicht im Allgemeinen im ersten Drittel der Systole seinen Höhepunkt und ist nach zwei Dritteln der Systole wieder auf den Ausgangswert zurückgegangen; dies wird vom Palpator als Klopfen wahrgenommen. Ein anhaltender Schub, der während der gesamten Systole anhält, deutet auf einen vergrößerten oder hypertrophierten Ventrikel hin.
Das Ausmaß des Schubs ist subjektiv, und die Genauigkeit einer Untersuchung ist proportional zur Erfahrung und zum Interesse des Untersuchers. Erhöhte Amplitude wird bei „erregbaren“ Zuständen gesehen, wie sie durch Fieber, Angst, Anämie oder Hyperthyreose verursacht werden. Eine erhöhte Amplitude findet sich auch bei vergrößerten oder hypertrophierten Ventrikeln, die zu einer kräftigen Kontraktion fähig sind.
Die Kontur ist ebenfalls wichtig (Abbildung 21.2). Der Apex wird im Allgemeinen als einzelne systolische Auswärtsbewegung beobachtet oder ertastet. Doppelte systolische Impulse sind oft bei hypertropher Kardiomyopathie oder Linksschenkelblock vorhanden. Ein früher diastolischer Impuls kann dem auskultierten dritten Herzton entsprechen und findet sich in normalen Herzen bei jungen oder dünnen Patienten oder in dilatierten Ventrikeln bei chronischer Herzinsuffizienz oder Volumenüberlastungszuständen. Ein zusätzlicher Impuls in der späten Diastole tritt nach der Vorhofkontraktion auf; er entspricht der Auskultation des vierten Herztons und wird bei hypertrophierten oder nicht nachgiebigen Ventrikeln (z. B. bei Patienten mit systemischer Hypertonie, Aortenhochdruck, Aortenstenose, hypertropher Kardiomyopathie oder Angina pectoris) beobachtet.
Abbildung 21.2
Apikalimpuls: sein Timing und seine Kontur.
Patienten mit hypertropher Kardiomyopathie haben oft einen dreifachen apikalen Impuls, mit einer Pulsation in der späten Diastole und zwei in der Systole. Seltener liegt ein vierfacher Impuls vor, wenn auch eine schnelle ventrikuläre Füllung in der frühen Diastole wahrgenommen wird. Eine systolische Retraktion des Apex gefolgt von einer diastolischen Expansion wird bei einer konstriktiven Perikarditis beschrieben. Wenn das Timing von Systole und Diastole nicht bestätigt wird, wird dieser Befund fälschlicherweise für normal gehalten. Eine systolische Retraktion kann auch im apikalen Bereich auftreten, wenn eine ausgeprägte parasternale Hebung aufgrund einer rechtsventrikulären Hypertrophie vorliegt.
Der apikale Impuls muss für jeden Patienten im richtigen Kontext interpretiert werden. Zum Beispiel kann ein klopfender, 2 cm großer, mittig-klavikulärer Impuls bei einem fettleibigen Patienten mit obstruktiver Lungenerkrankung eine schwere linksventrikuläre Hypertrophie oder Vergrößerung darstellen, da der Apex bei diesen Patienten selten zu erkennen ist. Alternativ dazu kann eine dünne Person mit geradem Rücken und Pectus excavatum einen seitlichen, kräftigen Impuls mit einem völlig normalen Herzen haben.