Chirurgische Technik: Arthroskopische und subpectorale Tenodese des langen Bizepskopfes

Tenodese des proximalen Bizeps führt zu Schmerzlinderung, Funktionserhalt ohne Deformität.

Ausgabe: November 2007

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Erkrankungen des langen Kopfes der Bizepssehne sind eine häufige Ursache für Schulterschmerzen und können in Verbindung mit anderen Diagnosen wie Rissen der Rotatorenmanschette, Rissen des oberen Labrums anterior-posterior, Impingement-Syndrom und Kapselverletzungen auftreten.

Die Tendinitis des langen Bizepskopfes (LHB) kann jedoch auch als isolierte Quelle von Schulterschmerzen auftreten und ist sehr resistent gegenüber nichtoperativen Behandlungen, einschließlich Physiotherapie, lokalen Kortikosteroidinjektionen und Modalitäten. Die Behandlungsmöglichkeiten für Erkrankungen der LHB entwickeln sich ständig weiter und müssen eine umfassende Beurteilung der Schulter beinhalten, um häufig auftretende Begleitdiagnosen auszuschließen.

Die Pathologie der LHB umfasst Risse, Subluxationen, Sehnenentzündungen und hochgradige SLAP- und Bizepsansatzverletzungen. Subjektiv ist der Schmerz typischerweise im vorderen Bereich der Schulter und strahlt in der Regel den Arm hinunter in den vorderen Bizepsmuskel.

Die Schulterschmerzen bei einer Bizepssehnenentzündung verstärken sich bei Überkopfaktivitäten und sind weiter distal lokalisiert als typische Impingement-Typ-Schmerzen. Die LHB-Tendinitis wird allgemein als eine degenerative Diagnose angesehen, die durch mechanische Scherkräfte, Zug und Kompression entsteht, die durch die Armhaltung und den Zug verschlimmert wird, wenn die Sehne das Glenohumeralgelenk kreuzt und in die bicipitale Rille am Humerus eintritt. Es wird angenommen, dass Patienten mit einer Rotatorenmanschetten-Dysfunktion auch eine Vorliebe für begleitende LHB-Probleme haben, und eine Bizeps-Pathologie muss oft im Rahmen eines Rotatorenmanschettenrisses chirurgisch behandelt werden.

Bewertung des LHB

Zur Untersuchung eines symptomatischen LHB gehört die direkte Palpation über der Bizepsrinne, insbesondere in der Nähe des inferioren Aspekts. Die häufigste Schmerzstelle befindet sich etwa 7 cm unterhalb des Akromions, wobei der Arm um 10º nach innen gedreht wird, um den Bereich der intertuberkulären Rinne zu isolieren. Der Bizeps kann auch knapp inferior des Ansatzes des Pectoralis major getastet werden (subpectoraler Bizepssehnentest); Schmerzen über dem LHB sind ein positiver Befund.

Provokative Bizeps- und SLAP-Riss-Tests können helfen, die Ursachen von Schulterschmerzen zu differenzieren, bleiben aber etwas unspezifisch für eine LHB-Pathologie. Zusätzliche LHB- und Rotatorenmanschetten-Tests können durchgeführt werden, um einen SLAP-Riss zu bestätigen und eine Pathologie der Rotatorenmanschette auszuschließen.

Wir können eine LHB-Instabilität durch ein hörbares Klicken und eine mögliche Subluxation des Bizeps aus der Rille erkennen. Bei Verdacht auf eine LHB-Instabilität sollte auch der Subscapularis getestet werden (d. h. Bauchpresse und Lift-off-Test), da eine Biceps-Instabilität oder -Luxation (medial) mit Rissen des Subscapularis-Insertions verbunden ist. Selektive Anästhesie- und/oder Kortikosteroidinjektionen können entweder in der Bizepsfurche oder am inferioren Rand des Subscapularis durchgeführt werden, um die Quellen der Bizepsschmerzen zu differenzieren und zu behandeln.

In diesen Fällen sind einfache Röntgenbilder normalerweise normal. Die Magnetresonanztomographie kann einen SLAP-Riss oder einen intraartikulären Bizepssehnenriss nachweisen und ermöglicht es uns, Probleme innerhalb der Bizepsrinne sichtbar zu machen. Einige Chirurgen haben auch Ultraschall verwendet, um eine Bizeps-Subluxation und Instabilität festzustellen; es ist jedoch unzuverlässig für partielle Dickenrisse und LHB-Probleme innerhalb des Gelenks.

Chirurgische Optionen

Bei Schmerzen oder anderen Problemen, die auf den LHB zurückzuführen sind, gibt es weiterhin eine Debatte über die optimale Behandlung. Begleitende Schulterpathologien sollten adressiert werden, und dann wird die Aufmerksamkeit auf das LHB gelenkt. Die beiden wichtigsten chirurgischen Optionen sind die LHB-Tenotomie oder die Tenodese.

Bei jüngeren, relativ aktiven Patienten, die möglicherweise eine Bizeps-Popeye-Deformität nach einer Tenotomie befürchten, bleibt die LHB-Tenodese eine vorhersagbare Option mit minimalen Komplikationen. Obwohl beide Verfahren nachweislich eine adäquate Schmerzlinderung bieten, eliminiert die Bizeps-Tenodese im Wesentlichen das Potenzial für Kraftminderung (insbesondere Supination), Ermüdungsschmerzen im vorderen Bereich des Arms und vermeidet das Potenzial für kosmetische Deformierungen.

Wenn man sich für eine LHB-Tenodese entscheidet, muss man sich anschließend für eine proximale oder distale Fixierung entscheiden. Die proximale Fixation wurde im Glenohumeralgelenk (an der intakten Rotatorenmanschette), an der Beugesehne und knapp proximal oder innerhalb der Bicipitalrinne beschrieben. Die distale Fixation erfolgt in der Regel im Bereich des muskulotendinösen Übergangs der LHB, nahe dem inferioren Rand der Pectoralis-Major-Sehne. Die Überlegenheit einer proximalen gegenüber einer distalen Tenodese ist noch nicht geklärt. Es gibt jedoch einige Hinweise darauf, dass durch die Entfernung des LHB aus der bicipitalen Rinne bei einer distalen Tenodese im Wesentlichen das Potenzial für verbleibende Schmerzgeneratoren aufgrund einer LHB-Sehnenentzündung innerhalb der Rinne eliminiert wird.

Wir beschreiben zwei Techniken, mit denen wir entweder eine proximale Tenodese mit arthroskopischen Techniken oder eine distale Tenodese mit einer mini-open Technik durchführen.

Arthroskopische Bizeps-Tenodese

Dieser Eingriff kann entweder in Strandkorb- oder Seitenlage durchgeführt werden. Sobald die Entscheidung für eine Biceps-Tenodese gefallen ist, führen wir während der anfänglichen glenohumeralen Arthroskopie entweder mit einem Penetrator oder einer 18-Gauge-Spinalnadel eine monofile Naht Nr. 1 durch die Basis des LHB durch (Abbildung 1). Die Naht dient der Lokalisation des LHB im Subacromialraum und der proximalen Kontrolle während der Dissektion.

Nach der Platzierung der Naht wird der LHB entweder mit einem arthroskopischen Korbschneider oder einem Elektrokautergerät in der Nähe des Glenoidansatzes durchtrennt. Der Bereich des Bizepsankers wird beschnitten, so dass ein konfluierendes superiores Labrum verbleibt (Abbildung 2). Die Kanüle wird entfernt und die Naht mit einer Gefäßklemme außerhalb der Haut markiert.

Das Arthroskop wird dann vom posterioren Portal aus in den subacromialen Raum eingebracht und ggf. eine subacromiale Dekompression durchgeführt. Ein modifiziertes laterales Portal wird anterior des üblichen lateralen Portals der 50-Yard-Linie angelegt (Abbildung 3), etwa 2 cm inferior des lateralen Randes des Akromions. Dieses Portal kann wie das Standardportal bei der routinemäßigen subakromialen Dekompression verwendet werden, wodurch Portalwunden während des Falles eingespart werden.

Das 30º Arthroskop ist nun ausreichend anterior für eine Sicht auf den vorderen Aspekt des Humerus. Wir verwenden einen Shaver und einen Elektrokauter, um das Gewebe anterior der Bicipitalfurche schonend zu debridieren, die mit einer Retraktion am LHB über die monofile Naht identifiziert wird.

Die Anatomie der Bizepsfurche zu verstehen, ist ein wichtiger Aspekt des Falles. Der LHB liegt intraartikulär und extrasynovial und ist beim Austritt aus dem Gelenk von der Bizepsschlinge umgeben (Abbildung 4). Nach dem Austritt aus dem Gelenk tritt der LHB in die ca. 30 mm lange und 6 mm breite bicipitale Rinne ein, die vom Ligamentum humerale transversum bedeckt ist.

Das Ligamentum falciformis ist an der Pectoralis-Major-Sehne befestigt und bedeckt den inferioren Teil der Bicipitalfurche etwa zu einem Drittel. Mit einem Korbschneider wird die Bicipitalfurche geöffnet, beginnend von superior nach distal, so dass das LHB inferior vollständig aus der Furche gelöst wird. (Abbildung 5) Eine Unterarmbeugung von 90º verbessert die Auslenkung des LHB, was bei der Identifizierung in der Rinne hilfreich ist. Die Pathologie innerhalb der Furche kann schwerwiegend sein mit Entzündung, Verkalkung und degenerativen Veränderungen (Abbildung 6).

Finden des LHB

Die wichtigsten Punkte, um den LHB innerhalb der Furche zu finden:

• Das subacromiale Débridement mit einem Arthroskop in einem anterolateralen Portal (anterior der 50-Yard-Linie) durchführen, um die monofile Naht zu identifizieren;
• Der anteriore Humeruskopf wird mit dem 30-Grad-Arthroskop inferior auf die Bicipitalfurche gerichtet visualisiert;
• Unterarm um 90° beugen, um die LHB-Exkursion zu erhöhen;
• Aktive Retraktion des LHB durchführen, um den proximalen Aspekt der Rille zu identifizieren; und
• LHB-Nähte von einem anterioren Portal, das über der Bicipitalfurche zentriert ist, zurückziehen.

Wenn möglich, sollte darauf geachtet werden, die Strukturen des Rotatorenintervalls zu erhalten, einschließlich des korakohumeralen Ligaments und des LHB, das am superioren Aspekt der Bicipitalrinne entnommen wird, ohne die Intervallstrukturen übermäßig zu zerschneiden. Das Ligamentum humerale transversum und das Ligamentum falciforme (falls vorhanden) werden entweder mit einem Korbschneider oder einem Elektrokautergerät durchtrennt. Der mediale Aspekt der Bicipitalrinne sollte erhalten bleiben, um den äußersten lateralen Rand und den Ansatz der Subscapularissehne nicht zu verletzen.

Rückholen des LHB

Der LHB wird mit der monofilen Naht zurückgeholt und aus der Haut gezogen. Etwa 20 mm des proximalsten Anteils des LHB werden entfernt und ein hochfester Faden Nr. 2 (Fiberwire; Arthrex) wird für etwa 15 mm in die verbleibende Sehne eingenäht (Abbildung 7). Der mit der Peitsche genähte LHB nimmt nun eine speziell entwickelte Interferenzschraube (Biotenodesis-Schraube, Arthrex) auf, die eine sichere Fixierung der Sehne in einem blinden knöchernen Schaft ermöglicht.

Wir verwenden das Arthroskop, um die Bicipitalrinne zu visualisieren. Am mittleren Teil der Bicipitalfurche, etwa 15 mm unterhalb des vorderen Ansatzes des Supraspinatus, wird ein Führungsdraht durch eine 8,25-mm-Kanüle eingeführt, die direkt in einer Linie mit dem Tunnel platziert wird (senkrecht zur Humerusfurche). Der Sehnendurchmesser wird mit dem beiliegenden Sehnenmessgerät am Biotenodesis-Schraubendreher gemessen.

Eine kanülierte Reibahle wird über den Führungsdraht eingeführt und ein unikortikaler Knochensockel mit einer Tiefe von ca. 25 mm für die Aufnahme einer 23-mm-Biotenodese-Schraube geschaffen. Normalerweise wird eine 8-mm-Schraube (23 mm Länge) für einen 8-mm-Knochentunnel verwendet. Die Schraube wird auf das Ende des Schraubendrehers geladen und die Sehne am Ende des Schraubendrehers fixiert, wobei der beiliegende hochfeste Faden in einer Schlaufe platziert wird, um den LHB zu fassen. Es gibt also vier Nahtschenkel: zwei vom LHB-Peitschenstich und zwei, um die Sehne am Treiber zu halten.

Wir führen das Metallende des Schraubendrehers in den knöchernen Tunnel ein und schieben die Schraube vor. Die Schraube wird bündig eingedreht und vergräbt so ca. 23 mm der Sehne. Die Gesamtlänge des proximalen LHB wurde gut studiert, um das richtige Längen-Zug-Verhältnis zu erhalten und eine Popeye-Deformität zu vermeiden.

Wenn die Schraube sitzt, werden die beiden Glieder, die von der Sehne und durch die Schraube gehen, zur zusätzlichen Fixierung miteinander verbunden. Somit erfolgt die primäre Fixierung des LHB im Schaft durch den Presssitz der Schraube (in der Regel Line-to-Line-Fixierung) und sekundär über die Peitschenstichnähte an den Schraubennähten (Abbildung 8).

Die Nähte werden dann abgeschnitten und der Arm gedreht, um sicherzustellen, dass keine Schraube oder kein Knoten hervorsteht. Die Auszugsfestigkeit der Interferenzschraubenfixierung wurde untersucht und es wurde gezeigt, dass sie ein sehr starkes, wenn nicht sogar das stärkste biomechanische Konstrukt darstellt.

Mini-offene subpectorale Biceps-Tenodese

Die potentiellen Vorteile einer mini-offenen subpectoralen LHB-Tenodese sind:

• eine kleine Inzision in der Nähe der Achselfalte, die kosmetisch ansprechend ist;
• die relevante Anatomie wird klar identifiziert;
• sie ist sehr effizient und reproduzierbar mit einer einfachen Lernkurve; und
• sie entfernt den Großteil der Sehne und des zugehörigen Synoviums, das eine Ursache für anhaltende Schmerzen sein kann.

Der erste Teil des Eingriffs ähnelt der arthroskopischen Tenodese, mit dem Unterschied, dass es nicht notwendig ist, eine Markierungsnaht in den LHB zu setzen. Das LHB wird am oberen Labrum tenotomiert, und das verbleibende Labrum wird so weit beschnitten, bis es mit dem restlichen Labralgewebe konfluiert.

Zu diesem Zeitpunkt ist der arthroskopische Teil des Falles abgeschlossen und wir machen eine Inzision in der Nähe der Axillarfalte. Der LHB befindet sich stets knapp hinter dem Ansatz des Pectoralis major. Die Inzision ist also etwa 3 cm lang, wobei 2 cm unterhalb des untersten Randes des Pectoralis major und 1 cm darüber liegen (Abbildung 9). Diese Inzision kann bei Patienten mit zusätzlichen kosmetischen Bedenken etwas weiter nach medial verlegt werden; die Dissektion sollte jedoch direkt zum Humerus verlaufen, um die medialen neurovaskulären Strukturen zu vermeiden.

Ein selbsthaltender Retraktor wird verwendet, um die darüber liegende Faszie und das Fettgewebe zu visualisieren, das disseziert und in Längsrichtung inzidiert wird. Der inferiore Rand des Pectoralis major ist nun gut palpierbar und die den Bizeps überlagernde Faszie wird von proximal nach distal inzidiert, um den LHB freizulegen. Ein spitzer Hohmann-Retraktor wird unter dem Pectoralis major platziert und ein stumpfer Chandler geht auf den medialen Aspekt des Humerus, um die Visualisierung des LHB zu unterstützen. Es ist wichtig, eine rigorose mediale Retraktion zu vermeiden, um den N. musculocutaneus nicht zu verletzen.

Mit einer rechtwinkligen Klemme oder einem Fingerzug wird der LHB unter dem Pectoralis major hervorgezogen und aus der Wunde herausgeführt. Die LHB-Knochenfurche im Humerus wird palpiert und an einem Punkt knapp proximal (5 mm) zum inferioren Rand des Pectoralis major wird das Periost mit einem Schlüsselelevator gespiegelt.

Der wichtigste Punkt bei der LHB-Präparation ist die Aufrechterhaltung der Längen-Spannungs-Beziehung. Der muskulotendinöse Übergang des LHB befindet sich durchgängig am inferioren Rand der Pectoralis-major-Sehne und sollte bei der Durchführung der Tenodese beibehalten werden. Daher wird die gesamte LHB-Sehne bis auf 15 mm unmittelbar proximal des muskulokutanen Übergangs des LHB entfernt. Ähnlich wie bei der arthroskopischen Tenodese wird die LHB mit einer Peitschennaht genäht, in der Größe angepasst und dann über einen Führungsstift, der knapp proximal des untersten Randes der Pectoralis-major-Sehne platziert wurde, in das unikortikale humerale Bohrloch eingeführt (Abbildung 10). Der muskulotendinöse Übergang des LHB sollte sich auf Höhe des inferioren Randes des Pectoralis major befinden (Abbildung 11).

Postoperatives Protokoll

Die postoperative Rehabilitation ist bei beiden Eingriffen ähnlich und wird typischerweise durch zusätzliche chirurgische Eingriffe wie z. B. die Reparatur der Rotatorenmanschette bestimmt. Bei isolierten LHB-Eingriffen trägt der Patient für 4 Wochen eine Schlinge, während derer die passive Bewegung des Glenohumeralgelenks, des Ellenbogens und des Handgelenks früh zu einer aktiv unterstützten und aktiven Bewegungsreichweite aller Gelenke nach 4 Wochen übergeht.

Der Patient sollte klar darüber informiert werden, dass die Hauptbeschränkung darin besteht, in den ersten 5 bis 6 Wochen Bizepskontraktion, Bizepskräftigung und widerständige Supination zu vermeiden. Der progressive Bewegungsumfang und die Kräftigung der Schultergürtelmuskulatur können jedoch bereits 4 bis 6 Wochen postoperativ in Aktivitäten übergehen.

Für weitere Informationen:

• LCDR Matthew T. Provencher, MD, MC, USN, ist zu erreichen im Naval Medical Center San Diego, Dept. of Orthopedic Surgery, 34800 Bob Wilson Drive, San Diego, CA 92134-1112; 619-532-8427; E-Mail: [email protected]. Er hat kein direktes finanzielles Interesse an den in diesem Artikel besprochenen Produkten oder Firmen.
• Anthony A. Romeo, MD, ist erreichbar in der Abteilung für orthopädische Chirurgie, Rush University Medical Center, 1725 W Harrison St, Suite 1063, Chicago, IL 60612-3828; 312-432-2377; E-Mail: [email protected]. Er ist Berater für Arthrex und erhält Forschungsunterstützung von Arthrex.
• Augustus D. Mazzocca, MD, MS, ist zu erreichen unter University of Connecticut, 263 Farmington Ave., MARB 4th Floor, Dept. of Orthopedic Surgery. Farmington, CT 06034-4037; 860-679-6633; E-Mail: [email protected]. Er erhält Forschungsunterstützung von Arthrex.

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