EKG-abgeleitete Parameter zur Risikobewertung
Ähnlich wie bei anderen Erkrankungen mit intraventrikulären Leitungsanomalien, wie z. B. IHD und Kardiomyopathien, hat sich das Vorhandensein eines gekerbten oder fragmentierten QRS,31,83 (siehe Abbildung 3) konsistent als Hinweis auf ein erhöhtes Arrhythmierisiko unabhängig von anderen klinischen und EKG-Variablen erwiesen (HR 4.9, 95 % CI 1,6-15,4 in der PRogrammed ELectrical stimUlation preDictive valuE (PERLUDE)-Studie).85 Derzeit wird das Vorhandensein von Notching/Fragmentierung jedoch nur visuell anhand willkürlicher deskriptiver Kriterien (z. B. Anzahl der QRS-Spitzen) beurteilt. Das Vorhandensein von Spätpotentialen im signalgemittelten EKG (SAECG) ist ein weiterer Marker für intraventrikuläre Leitungsstörungen, der auch unabhängig von der QRS-Fraktionierung ein erhöhtes Arrhythmierisiko beim BrS30 anzeigt. Das Standard-Zeitbereich-SAEKG kann jedoch keine Leitungsanomalien innerhalb des QRS-Komplexes erkennen, hat einen unsicheren Wert bei Patienten mit Schenkelblock und verwendet nur einen Einleitungs-EKG-Komplex, der aus den orthogonalen XYZ-Ableitungen abgeleitet wird und keine regionalen Informationen enthält.
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Unter den asymptomatischen BrS-Patienten sind diejenigen mit Brugada-EKG-Muster in den infero-lateralen Ableitungen zusätzlich zu den rechten präkordialen Ableitungen,88 (erhöhte „räumliche Brugada-Belastung“), wurde kürzlich gezeigt, dass sie ein mehrfach höheres VF-Risiko haben als diejenigen mit Brugada-Typ-1-Veränderungen nur in den rechten präkordialen Ableitungen.89 Andererseits scheinen die Anzahl der rechten präkordialen Ableitungen, die ein Typ-1-Muster aufweisen, und der Grad der J-Punkt- oder ST-Strecken-Hebung nicht mit dem Arrhythmierisiko zu korrelieren.35,36 Die „hohen“ (3. oder 2. i.c.-Raum) Positionen der Ableitungen V1 und V2 sind diagnostisch sensitiver als ihre Standardpositionen im 4. i.c.-Raum90,91,92, aber prognostisch ist ihr Wert der gleiche.93
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Inferolaterale frühe Repolarisation (ER) (siehe Abbildung 4) ist nicht nur häufiger (bis zu 15 %94) bei BrS-Patienten,70,94,95 sondern birgt auch ein bis zu 4-fach erhöhtes Risiko für spontane VF67,70 und ein noch höheres Risiko, wenn die ER eine „maligne“ Morphologie aufweist,96 d. h.d. h. mit einem horizontalen/absteigenden (im Gegensatz zu einem schnell ansteigenden) ST-Segment nach dem J-Punkt verbunden ist.68,75 Die Kombination aus infero-lateraler ER und fraktioniertem QRS-Komplex scheint auf ein besonders hohes Arrhythmierisiko hinzuweisen.97
Zurzeit gibt es nur wenige Daten, die darauf hinweisen, dass andere EKG-Parameter ein erhöhtes Arrhythmierisiko anzeigen können. Zu diesen Parametern gehören Veränderungen in der Repolarisationsdynamik (QT/RR- und Tpeak-Tend/RR-Intervall-Relationen),98 tiefe negative T-Welle in Ableitung V1,99< QTc-Intervall von mehr als 460 ms in Ableitung V2 und verlängertes Tpeak-Tend-Intervall,100 dynamische Veränderungen in der Amplitude der ST-Hebung,101 verlängertes PR-Intervall,93 Vorhandensein von Vorhofarrhythmien,60,61,102 und Vergrößerung der ST-Segment-Hebung während der frühen Erholungsphase des Belastungstests.103
Zusammenfassung – Risikostratifizierung beim Brugada-Syndrom – Aktueller Stand und zukünftige Richtungen
Während die Diagnose des Brugada-Syndroms mit den derzeit verfügbaren EKG-basierten Methoden relativ einfach zu stellen ist, ist die Identifikation von Hochrisikopatienten, die eine prophylaktische ICD-Implantation benötigen, noch ein ungelöstes Problem. Derzeit ist die einzige Klasse-I-Indikation für eine ICD-Implantation bei Patienten mit diagnostiziertem BrS, die vom HRS/EHRA/ APHRS Expert Consensus Statement7 aus dem Jahr 2013 unterstützt wird, die Anamnese eines abgebrochenen Herzstillstands oder einer dokumentierten spontanen anhaltenden VT, wohingegen Synkopen, die als wahrscheinlich arrhythmischen Ursprungs eingestuft werden, nur eine Klasse-IIa-Indikation darstellen, was hauptsächlich die Schwierigkeit widerspiegelt, einen nicht-kardialen Ursprung der Synkope auszuschließen. Die Leitlinien der Japanese Cardiac Society von 2011 akzeptieren praktisch die gleichen Indikationen der Klasse I, während sie für die Indikation der Klasse IIa das Vorhandensein von mindestens zwei der folgenden Risikofaktoren fordern: Synkope in der Vorgeschichte, plötzlicher Herztod in der Familienanamnese und induzierbare VF während der EPS.104 Offensichtlich bieten diese Leitlinien keine Lösung für das Problem der Identifizierung der asymptomatischen Hochrisikopatienten mit BrS. Die strikte Befolgung der HRS/EHRA/APHRS-Leitlinien bedeutet, dass jedes Jahr allein in Großbritannien etwa 40 asymptomatische BrS-Patienten wahrscheinlich ihr erstes und potenziell tödliches arrhythmisches Ereignis ohne ICD-Schutz erleben (unter der Annahme einer jährlichen Rate von 0,5 % bei asymptomatischen Patienten × geschätzte 12.600 (2 pro 10.000) BrS-Patienten in Großbritannien). Offensichtlich besteht ein dringender Bedarf, neue, leicht anwendbare (z. B. EKG-basierte) Risikostratifizierer (oder Kombinationen davon) zu entwickeln und den Wert der vielversprechendsten verfügbaren (z. B. QRS-Fraktionierung, infero-laterale ER, möglicherweise andere) prospektiv zu bestätigen.
Offensichtliche Hindernisse auf dem Weg zu diesem Ziel sind die niedrige Rate an arrhythmischen Ereignissen (d. h. Endpunkt-Ereignisse in prospektiven Studien), die geringe Patientenzahl in den einzelnen Zentren (da die Prävalenz der Erkrankung außerhalb Südostasiens generell gering ist), die schwierige Organisation großer multizentrischer prospektiver Studien und möglicherweise inhärente Unterschiede zwischen verschiedenen Patientenpopulationen (z. B. westliche vs. japanische).66 Ein weniger beachtetes Hindernis ist die Tatsache, dass derzeit in EKG-Forschungsstudien (wie auch im klinischen Alltag) noch überwiegend 12-Kanal-Papier-EKGs (oder digitale EKG-Bilder) verwendet werden, die nur einer visuellen Beurteilung und einfachen manuellen Vermessung zugänglich sind. Computergestützte mathematische Methoden zur quantitativen Beurteilung von QRS- und ST-T-Wellen-Anomalien wurden entwickelt und bei verschiedenen Herzerkrankungen erfolgreich getestet105,106 , aber sie erfordern die Verfügbarkeit digitaler EKGs (digitale Dateien, die das rohe EKG-Signal enthalten und nicht nur digitale Bilddateien). Schließlich ist die Entwicklung einer anhaltenden VT/VF beim BrS wahrscheinlich ein komplexes Ereignis, das aus der Interaktion zwischen dem arrhythmischen Substrat (Repolarisations- und Depolarisationsanomalien) und verschiedenen auslösenden und modifizierenden Faktoren (z. B. ventrikuläre Ektopien, atriale Arrhythmien, autonome Modulationen wie vagaler Schwall, Fieber usw.) resultiert.14,107,108 Daher sollte eine erfolgreiche EKG-basierte Risikostratifizierung beim BrS wahrscheinlich die kombinierte quantitative Bewertung mehrerer wichtigster Elemente der Arrhythmogenese beinhalten.