Mit einer mindestens 3000 Jahre langen Geschichte ist der Aderlass erst in jüngster Zeit – im späten 19. Jahrhundert – als Behandlungsmethode für die meisten Krankheiten in Verruf geraten.
Die Praxis des Aderlasses begann vor etwa 3000 Jahren bei den Ägyptern, setzte sich dann bei den Griechen und Römern, den Arabern und Asiaten fort und verbreitete sich dann während des Mittelalters und der Renaissance in Europa. Er erreichte seinen Höhepunkt in Europa im 19. Jahrhundert, ging dann aber zurück und wird heute in der westlichen Medizin nur noch bei wenigen ausgewählten Erkrankungen angewendet.
Humor, Hippokrates und Galen
Um die Gründe für den Aderlass zu verstehen, muss man zunächst das Paradigma von Krankheit vor 2300 Jahren zur Zeit von Hippokrates (~460-370 v. Chr.) verstehen. Er glaubte, dass die Existenz durch die vier Grundelemente – Erde, Luft, Feuer und Wasser – repräsentiert wird, die beim Menschen mit den vier Grundsäften in Beziehung stehen: Blut, Schleim, schwarze Galle, gelbe Galle.
Jeder Humor war in einem bestimmten Organ zentriert – Gehirn, Lunge, Milz und Gallenblase – und mit einem bestimmten Persönlichkeitstyp verbunden – Sanguiniker, Phlegmatiker, Melancholiker und Choleriker.
Krank zu sein bedeutete, ein Ungleichgewicht der vier Körpersäfte zu haben. Daher bestand die Behandlung darin, einen Teil des überschüssigen Humors durch verschiedene Mittel wie Aderlass, Purgation, Katharsis, Diurese usw. zu entfernen. Im 1. Jahrhundert war der Aderlass bereits eine übliche Behandlung, aber als Galen von Pergamon (129-200 n. Chr.) das Blut zum vorherrschenden Humor erklärte, gewann die Praxis der Venesektion noch mehr an Bedeutung.
Galen konnte seine Ideen durch die Kraft der Persönlichkeit und die Macht der Feder verbreiten; sein schriftliches Gesamtwerk übersteigt zwei Millionen Wörter. Er hatte eine außerordentliche Wirkung auf die medizinische Praxis und seine Lehre überdauerte viele Jahrhunderte. Seine Ideen und Schriften wurden von mehreren Ärzten im Mittelalter verbreitet, als der Aderlass als Standardbehandlung für viele Erkrankungen akzeptiert wurde.
Methoden des Aderlasses
Der Aderlass wurde unterteilt in eine generalisierte Methode, die durch Venesektion und Arteriotomie durchgeführt wurde, und eine lokalisierte Methode, die durch Skarifikation mit Schröpfen und Blutegeln durchgeführt wurde. Die Venesektion war das häufigste Verfahren und betraf in der Regel die Vena cubitalis mediana am Ellenbogen, aber es konnten auch viele andere Venen verwendet werden. Die Hauptinstrumente für diese Technik wurden Lanzetten und Flamen genannt.
Daumenlanzetten waren kleine scharfkantige, zweischneidige Instrumente, oft mit einem Gehäuse aus Elfenbein oder Schildpatt, das der Arzt in seiner Tasche tragen konnte. Flöhe waren meist Geräte mit mehreren, unterschiedlich großen Klingen, die sich wie ein Taschenmesser in ein Etui einklappen ließen.
Zum lokalen Aderlass gehörte oft das Skarifizieren, also das Schaben der Haut mit einem würfelförmigen Messingkasten, der mehrere kleine Messer enthielt, gefolgt vom Schröpfen, bei dem ein kuppelförmiges Glas über die Haut gestülpt und die Luft durch Saugen oder vorheriges Erhitzen abgesaugt wurde.
Bei den Blutegeln, die für den Aderlass verwendet wurden, handelte es sich meist um den medizinischen Blutegel, Hirudo medicinalis. Bei jeder Nahrungsaufnahme kann ein Blutegel etwa 5 bis 10 ml Blut aufnehmen, also fast das 10-fache seines Eigengewichts. Die Verwendung von Blutegeln wurde stark von Dr. François Broussais (1772-1838) beeinflusst, einem Pariser Arzt, der behauptete, dass alle Fieber auf eine spezifische Organentzündung zurückzuführen seien. Er war ein großer Befürworter der Blutegeltherapie zusammen mit aggressiven Aderlässen. Er glaubte daran, Blutegel auf das Organ des Körpers zu setzen, das als entzündet galt.
In den 1830er Jahren war seine Therapie in Europa sehr populär, besonders in Frankreich, wo allein in Paris 5 bis 6 Millionen Blutegel pro Jahr eingesetzt wurden und etwa 35 Millionen im ganzen Land. In den späten 1800er Jahren hatte die Begeisterung für die Blutegeltherapie jedoch nachgelassen, aber Blutegel werden auch heute noch in ausgewählten Situationen eingesetzt.
Berühmte Aderlässe
Als Karl II. (1630-1685) einen Anfall erlitt, wurde er sofort mit 16 Unzen Aderlass aus dem linken Arm behandelt, gefolgt von weiteren 8 Unzen durch Schröpfen. Dann musste er eine heftige Kur mit Brechmitteln, Einläufen, Abführmitteln und Senfpflastern über sich ergehen lassen, gefolgt von weiteren Blutungen aus den Halsvenen. Er hatte weitere Anfälle und erhielt eine weitere Behandlung mit Kräutern und Chinin. Insgesamt wurden ihm etwa 24 Unzen Blut abgenommen, bevor er starb.
Nach einem Ausritt bei schneereichem Wetter entwickelte George Washington (1732-1799) Fieber und Atemnot. Unter der Obhut seiner drei Ärzte ließ er sich reichlich Blut abnehmen, Blisterungen, Brechmittel und Abführmittel verabreichen. Er starb in der folgenden Nacht an dem, was im Nachhinein als Kehldeckelentzündung und Schock diagnostiziert wurde. Seine medizinische Behandlung löste erhebliche Kontroversen aus, insbesondere der Aderlass.
Kriegsführende Ärzte
Die Praxis des Aderlasses weckte tiefe Emotionen sowohl bei den Befürwortern als auch bei den Gegnern, mit heftigen Auseinandersetzungen über den Nutzen und Schaden des Aderlasses. Dr. Benjamin Rush, William Alison und Hughes Bennett stehen exemplarisch für diesen Konflikt.
Dr. Benjamin Rush (1745-1813) war einer der umstrittensten Ärzte seiner Zeit. Er war arrogant und paternalistisch, aber er widmete sich der Ausrottung von Krankheiten, wo immer er sie sah. Er arbeitete unermüdlich während der Gelbfieberepidemien in Philadelphia in den Jahren 1793 und 1797 und widmete viel Zeit dem Problem der Geisteskrankheiten.
Unglücklicherweise hatte er eine sehr vereinfachende Sicht von Krankheit und dachte, dass alle fiebrigen Krankheiten auf eine „unregelmäßige krampfartige Aktion der Blutgefäße“ zurückzuführen seien. Daher war seiner Meinung nach alle Therapie darauf gerichtet, diese Gefäßüberreizung zu dämpfen. Er war ein großer Befürworter der „Entleerungstherapie“, was aggressiven Aderlass und kräftiges Abführen bedeutete.
Er war dafür bekannt, außerordentliche Mengen an Blut zu entfernen und ließ Patienten oft mehrmals bluten.
„Es erstickt häufig ein Fieber… verleiht dem Körper Kraft… macht den Puls häufiger, wenn er übernatürlich langsam ist… macht die Eingeweide, wenn sie kostspielig sind, leichter durch abführende Medizin zu bewegen… beseitigt oder lindert Schmerzen in jedem Teil des Körpers, und besonders im Kopf… beseitigt oder lindert die brennende Hitze der Haut und die brennende Hitze des Magens…“
Außerdem glaubte er fest an sein Kalomel-Abführmittel, das mit Quecksilber versetzt war und das er „den Samson der Medizin“ nannte.“ In zahlreichen Artikeln verkündete er kühn die Vorteile seiner Therapie.
Er rief in seinem Umfeld, darunter auch bei vielen Ärzten, sowohl äußerst positive als auch negative Reaktionen hervor. Einige Ärzte bezeichneten seine Praktiken als „mörderisch“ und seine verordneten Dosen als „fit for a horse“. Er hatte eine lang andauernde Fehde mit seinem Ärztekollegium, die ihn zum Rücktritt zwang, und seine Bewerbung an der Fakultät der Columbia Medical School in New York wurde abgelehnt. Doch das Rush Medical College in Chicago wurde ihm zu Ehren benannt und erhielt 1837 seine Charter.
An der Edinburgh School of Medicine waren Dr. William Alison (1790-1859) und Dr. Hughes Bennett (1812-1875) eine Studie der Gegensätze. Ersterer war ein würdevoller Oldtimer und überzeugter Anhänger des Aderlasses, während letzterer ein arroganter Neuling und entschiedener Aderlassverweigerer war. Während Dr. Alison der alten Tradition der klinischen Erfahrung und empirischen Beobachtung folgte, glaubte Dr. Bennett an die neuen Methoden der Pathologie und Physiologie, die sich auf das Mikroskop und das Stethoskop stützten.
Zentraler Punkt ihrer Debatte war die Beobachtung, dass der bessere Ausgang von Patienten mit Lungenentzündungen parallel zum geringeren Einsatz des Aderlasses verlief. Während Dr. Alison dies auf eine „Veränderung des Typs“ der Krankheit zurückführte, die von sthenisch (stark) zu asthenisch (schwach) übergegangen war, glaubte Dr. Bennett, dass dies auf den verminderten Einsatz einer gefährlichen Therapie zurückzuführen war.
Beide waren unerbittlich in ihrem Standpunkt und unterstrichen damit die signifikante Kluft zwischen ihren Überzeugungen in Bezug auf empirische Beobachtung und wissenschaftliche Verifizierung. Dr. Bennett hatte den Vorteil der neuesten Techniken und „begründete seine Ablehnung des Aderlasses mit pathologischen Konzepten von Entzündung und Lungenentzündung, die er aus mikroskopischen Untersuchungen von entzündetem Gewebe ableitete.“
Das Blatt wendet sich
In Paris war Dr. Pierre Louis (1787-1872) ein weiterer wissenschaftlich denkender Arzt, der die Wirksamkeit des Aderlasses beurteilen wollte. Er untersuchte den klinischen Verlauf und die Ergebnisse von 77 Patienten mit akuter Lungenentzündung, die er aus seinen eigenen Aufzeichnungen und denen des Krankenhauses entnahm.
Er verglich die Ergebnisse bei Patienten, die mit Aderlass in der Frühphase und in der Spätphase der Krankheit behandelt wurden. In seinen Schlussfolgerungen verurteilte er den Aderlass nicht, sondern kam zu dem Schluss, dass die Wirkung dieser Prozedur „tatsächlich viel geringer ist, als gemeinhin angenommen wurde.“
Nachfolgende Studien von Pasteur, Koch, Virchow und anderen bestätigten die Gültigkeit der neuen wissenschaftlichen Methoden, und die Anwendung des Aderlasses reduzierte sich allmählich auf einige ausgewählte Bedingungen.
Heute wird die Aderlasstherapie in der westlichen Medizin vor allem bei einigen wenigen Erkrankungen wie Hämochromatose, Polycythemia vera und Porphyria cutanea tarda eingesetzt.
Die Hämochromatose ist eine genetisch bedingte Störung des Eisenstoffwechsels, die zu abnormalen Eisenablagerungen in Leber, Bauchspeicheldrüse, Herz, Hypophyse, Gelenken und Haut führt. Sie wird mit regelmäßigem Aderlass behandelt, um den Ferritinspiegel auf einem angemessenen Niveau zu halten und so weitere Eisenablagerungen zu minimieren.
Polycythemia vera ist eine Stammzell-Knochenmarkserkrankung, die zu einer Überproduktion von roten Blutkörperchen und einer variablen Überproduktion von weißen Blutkörperchen und Blutplättchen führt. Zu ihrer Behandlung gehört die Phlebotomie, um die Masse der roten Blutkörperchen zu reduzieren und die Gefahr gefährlicher Blutgerinnsel zu verringern.
Porphyria cutanea tarda ist eine Gruppe von Störungen des Häm-Stoffwechsels mit einer damit verbundenen Anomalie im Eisenstoffwechsel. Die Phlebotomie wird ebenfalls eingesetzt, um den Eisenspiegel zu senken und eine Ansammlung in verschiedenen Organen zu verhindern.
In den letzten 25 Jahren hat die Blutegeltherapie ein Comeback im Bereich der Mikrochirurgie und Reimplantationschirurgie erlebt. Hirudo medicinalis kann mehrere biologisch aktive Substanzen absondern, darunter Hyaluronidase, Fibrinase, Proteinase-Inhibitoren und Hirudin, ein Antikoagulans.
Der Blutegel kann helfen, venöse Stauungen zu reduzieren und Gewebsnekrosen zu verhindern. So kann er bei der postoperativen Versorgung von Hauttransplantaten und reimplantierten Fingern, Ohren und Zehen eingesetzt werden. Wegen der Sorge um Sekundärinfektionen wurde an der Universität von Wisconsin ein „mechanischer Blutegel“ entwickelt.
Warum hat er sich so lange gehalten?
Wir mögen uns fragen, warum sich die Praxis des Aderlasses so lange gehalten hat, besonders als die Entdeckungen von Vesalius und Harvey im 16. und 17. Jahrhundert erhebliche Fehler der galenischen Anatomie und Physiologie aufdeckten. Doch wie Kerridge und Lowe feststellten, „dass der Aderlass so lange überlebte, ist keine intellektuelle Anomalie – er resultierte aus dem dynamischen Zusammenspiel von sozialem, wirtschaftlichem und intellektuellem Druck, ein Prozess, der die medizinische Praxis weiterhin bestimmt.“
Mit unserem heutigen Verständnis der Pathophysiologie könnten wir versucht sein, über solche Therapiemethoden zu lachen. Aber was werden die Ärzte in 100 Jahren über unsere heutige medizinische Praxis denken? Sie werden vielleicht erstaunt sein über unseren übermäßigen Einsatz von Antibiotika, unsere Tendenz zur Polypharmazie und die Stumpfheit von Behandlungen wie Bestrahlung und Chemotherapie.
In der Zukunft können wir davon ausgehen, dass mit weiteren Fortschritten im medizinischen Wissen unsere Diagnosen verfeinert und unsere Behandlungen weniger invasiv werden. Wir können hoffen, dass die medizinische Forschung ungehindert von kommerziellem Druck und unbeeinflusst von politischer Ideologie voranschreitet. Und wenn wir wirklich daran glauben, können wir uns dem reinen Ziel der wissenschaftlichen Wahrheit nähern.
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Dr Greenstone ist Hausarzt in Surrey, BC.