Erfahrungen mit der chirurgischen Behandlung des Ventrikelseptumdefekts als Postinfarktkomplikation

Der PVSD wurde erstmals 1846 von Latham beschrieben und tritt nur bei 1 % der Patienten mit akutem Myokardinfarkt auf. Die wichtigsten Parameter für die Prognose sind die Infarktlokalisation, die Myokardfunktion und der Zeitpunkt der Operation. Eine prompte Diagnose und sofortige kardiale Unterstützung (IABP oder ventrikuläres Assistenzsystem) wird besonders bei PVSD empfohlen. Das Überleben des Patienten steht in direktem Zusammenhang mit dem Zustand der Herzfunktion zum Zeitpunkt der Operation.

Die Entwicklung eines Schocks ist der wichtigste Prädiktor für das Überleben. Das Fortbestehen eines kardiogenen Schocks der Klasse IV bei PVSD ist mit einer 100-prozentigen Mortalität verbunden. Diese Befunde stehen im Einklang mit unseren Ergebnissen zur Notoperation. Die schlechtesten Ergebnisse wurden bei Patienten mit ausbleibender Verbesserung des hämodynamischen Status trotz des Einsatzes eines IABP beobachtet. Die Verwendung einer präoperativen Ballonpumpe spiegelt den Zustand des Patienten vor der Operation wider. Bei Patienten, die mehr als 2 Wochen nach Beginn des AMI gesehen werden, liegt das operative Überleben bei ca. 70% . Die chirurgischen Ergebnisse werden verbessert, wenn die Patienten mindestens 4 Wochen überleben können, was für eine signifikante Narbenbildung an den Rändern des VSD notwendig sein kann. Ein wichtiger Risikofaktor ist das Intervall zwischen dem Myokardinfarkt und der Ruptur des Septums. Eine frühe Intervention ist mit einem höheren Risiko verbunden, was einerseits durch die sehr reduzierte Qualität des Gewebes in der Nähe der Septumperforation und andererseits durch den reduzierten Funktionsstatus der Patienten, die sehr früh operiert werden müssen, erklärt wird. Ansonsten empfehlen Labrousse et al. 2003 eine frühe Reparatur des VSD nach Infarkt, auch wenn sich der Patient im kardiogenen Schock befindet. Außerdem beschrieben die Autoren, dass die Verzögerung der Operation direkt mit dem präoperativen Status korreliert, da ein Großteil der Patienten vor der Operation stirbt. Weiterhin machten sie das ethische Problem geltend, die Operation zu verzögern. Allerdings wurden in ihrer Studie alle späten Reparaturen von PVSD ausgeschlossen und es wäre denkbar, dass die Sterblichkeitsrate bei „späten Reparaturen von PVSD“ eine andere Sterblichkeitsrate erreichen würde.

Unsere Ergebnisse bezüglich der Notoperation innerhalb von 3 Tagen nach AMI sind schlecht. Allerdings wurden diese fünf Fälle als ultimo ratio unter schlechten hämodynamischen Bedingungen operiert. Der Vergleich der Mortalität zwischen verschiedenen Institutionen bleibt unzuverlässig. In der Tat werden die Patienten in der Regel zuerst an kardiologische Zentren überwiesen, und ein Teil der Patienten (abhängig von den Gewohnheiten der Kardiologen) könnte als nicht geeignet angesehen und dann nicht zur Operation überwiesen werden. So könnte ein Teil der Diskrepanz in den operativen Ergebnissen zwischen den Institutionen auf die variable Rekrutierung zurückzuführen sein, und die In-Hospital-Mortalität spiegelt zum Teil institutionelle Gewohnheiten wider. Die Verbesserung der Krankenhausmortalität in den letzten Jahren findet sich wie in unserer Serie auch in anderen Studien wieder. Die Entscheidung, einen Patienten, der sich im kardiogenen Schock befindet, zu operieren, sollte für jeden Patienten individuell getroffen werden.

Einige Studien zeigten keinen Nutzen der CABG, während andere Belege dafür fanden, dass eine begleitende CABG von Vorteil ist. Es wurde gezeigt, dass eine begleitende Myokardrevaskularisation die operative Mortalität senkt und das Langzeitüberleben verbessert. Wir konnten keinen Einfluss der begleitenden CABG auf das späte Überleben unserer Patienten nachweisen, aber Patienten mit Multigefäßerkrankung sollten routinemäßig revaskularisiert werden.

Kardiogener Schock vor der Operation beeinflusst das frühe Überleben und präoperative IABP erhöht die Herzleistung und verringert den Links-Rechts-Shunt mit einer Verbesserung der koronaren Perfusion. Die Notwendigkeit einer mechanischen Beatmung resultierte nicht aus einer Verzögerung der Operation, sondern diente dem Management des Lungenödems und/oder des kardiogenen Schocks. Eine längere Zeit zwischen AMI und Operation begünstigte das Überleben. Die Zeitspanne zwischen AMI und VSD scheint ein signifikanter Faktor für das Überleben zu sein. Es ist klar, dass die höhere Mortalität bei früh operierten Patienten auch auf die Schwere der hämodynamischen Bedingungen zurückzuführen ist, die keine Verzögerung der chirurgischen Behandlung zulassen. Die höhere Mortalität bei posteriorem VSD kann entweder mit größeren technischen Schwierigkeiten bei der chirurgischen Reparatur oder mit einer höheren Inzidenz von rechtsventrikulärem Versagen zusammenhängen; die Größe des Links-Rechts-Shunts ist invers mit dem Ausmaß des Infarkts und direkt mit der ventrikulären Restfunktion korreliert. Patienten, die eine operative Reparatur überlebten, hatten größere Shunts auf. Die Überlebenden hatten präoperativ eine bessere linksventrikuläre Funktion. Ein chronischer VSD ist einfacher zu reparieren, da das Septum gut vernarbt ist und der Patch sicher vernäht werden kann. Außerdem zeigen unsere Ergebnisse eine erhöhte Mortalität bei Patienten, die präoperativ eine Thrombolyse erhalten hatten. Dieses Ergebnis deckt sich mit dem Befund von Crenshaw et al.

In der Literatur wird ein VSD-Rezidiv zwischen 10 % und 40 % aufgrund eines perioperativen Versagens der Reparatur angegeben, insbesondere in der posterioren Lokalisation, da die technische Reparatur dort anspruchsvoller ist. Die Pathogenese von Residualshunts kann unter bestimmten Bedingungen auf einen unvollständigen Verschluss des Shunts bei der Operation zurückzuführen sein. Unsere Ergebnisse sind ähnlich bezüglich des VSD-Rezidivs.

Zusammenfassend ist eine chirurgische Intervention bei der Mehrzahl der Patienten mit mechanischen Komplikationen indiziert. Der kardiogene Schock bleibt der wichtigste Faktor, der die frühen Ergebnisse beeinflusst. Die chirurgische Reparatur des PVSD ist obligatorisch. Nach der Bestätigung der Diagnose und der Beurteilung der Koronararterien sollten umgehend Versuche unternommen werden, den Patienten zu stabilisieren, da der PVSD-Verschluss 4-5 Wochen nach dem AMI durchgeführt werden sollte. LV-Dysfunktion, Zeitintervall zwischen VSD-OP und assoziierte Organfunktionen sind Prädiktoren für die operative Mortalität. Die Patienten, die am meisten von der Operation profitieren, sind diejenigen mit einem normalen postoperativen Kontraktionsmuster, bei denen sich die Ejektionsfraktion verbessert. Diese Patienten weisen eine zufriedenstellende Überlebensrate und Lebensqualität auf.

In jüngster Zeit hatten einige Autoren über eine neue Therapie eines Postinfarkt-VSD mit einem interventionellen akuten VSD-Verschluss berichtet. Bis heute ist unser Wissen über den postinfarktiven VSD-Verschluss mit der weniger invasiven Technik jedoch noch begrenzt. Darüber hinaus gibt es keine Daten zur Langzeitwirkung, die die Ergebnisse des chirurgischen Verschlusses vergleichen könnten. Dies könnte eine vielversprechende Therapie sein und eine Alternative zur Operation darstellen.

Es ist wichtig zu erwähnen, dass diese Studie unter wichtigen Einschränkungen litt. Die wichtigste Einschränkung dieser Studie ist die retrospektive Natur unserer Arbeit. Außerdem war unsere Studienpopulation kleiner als bei multizentrischen Studien. Allerdings weist unsere einzentrige Beobachtungsstudie eine vergleichsweise große Anzahl von Patienten auf, die sich zwischen 1990 und 2005 einer PVSD-Rekonstruktion unterzogen. Somit hat diese Studie die Stärke, intuitive Erfahrungen bei Patienten, die sich einer PVSD-Rekonstruktion unterziehen, über einen langen Zeitraum zu zeigen.