Abstract
Female urethral strictures are rare. Es fehlen Leitlinien, wie diese Strikturen zu diagnostizieren und zu behandeln sind. Zurzeit gibt es nur Expertenmeinungen, die die klinische Praxis leiten. Sobald die Diagnose aufgrund von obstruktiven Miktionssymptomen und Uroflowmetrie vermutet wird, verwenden die meisten Kliniker zusätzlich Video-Urodynamik (einschließlich Urethrographie), Urethrakalibrierung und Zystourethroskopie zur Bestätigung der Diagnose. Die klinische Inspektion und gynäkologische Untersuchung sind ebenfalls wichtig. Die Harnröhrendilatation ist trotz des fehlenden Langzeiterfolgs meist die Behandlung der ersten Wahl. Die weibliche Urethroplastik ist mit höheren Erfolgsraten verbunden. Es wird eine Vielzahl von Techniken beschrieben, aber keine Technik hat eine Überlegenheit gegenüber einer anderen gezeigt. Diese Übersichtsarbeit soll dem Urologen, der motiviert ist, eine weibliche Urethroplastik durchzuführen, einen klinischen Leitfaden für Diagnose und Behandlung an die Hand geben.
1. Einleitung
Weibliche Harnröhrenstrikturen sind selten, können aber schwere Symptome verursachen, die die Lebensqualität der Patientin beeinträchtigen. Etwa 10 % der Frauen mit obstruktiver Blasenentleerung haben eine echte („anatomische“) Harnröhrenstriktur . Die Erstlinientherapie besteht in der Regel aus einer Dilatation, aber die langfristigen Heilungsraten sind enttäuschend. Bei Männern sind verschiedene Techniken der Harnröhrenrekonstruktion (Urethroplastik) beschrieben worden, die umfangreiche Erfahrungen an großen Zentren mit hohen Heilungsraten mit sich bringen. Im Gegensatz dazu sind die Erfahrungen mit der weiblichen Urethroplastik und die Literatur darüber spärlich mit nur wenigen Fallserien mit begrenztem Follow-up. Die Seltenheit der Erkrankung, der Mangel an Erfahrung und die Angst vor funktionellen Komplikationen (z. B. Harninkontinenz) könnten Urologen daran hindern, die weibliche Urethroplastik durchzuführen. Das Ziel dieser narrativen Übersichtsarbeit ist es, dem Urologen, der weibliche Harnröhrenstrikturen behandelt, einen praktischen Leitfaden an die Hand zu geben, in dem diagnostische Modalitäten zur Verfügung stehen, und eine gut illustrierte Zusammenfassung der am häufigsten verwendeten Techniken der weiblichen Urethroplastik zu geben.
2. Chirurgische Terminologie
Die in der weiblichen Urethroplastik verwendete Terminologie kann verwirrend sein und bedarf weiterer Klärung. Die Definition von dorsal und ventral zur Beschreibung der Lage an der Harnröhre ist von der männlichen Urethroplastik abgeleitet, ist aber aus anatomischer Sicht bei Frauen nicht logisch. Bei Männern ist der ventrale Teil der hängenden Urethra der Teil, der bei der Erektion nach vorne zeigt, während der ventrale Teil der bulbären Urethra bei der membranösen Urethra nach unten und sogar nach hinten zeigt (Abbildung 1). Bei Frauen ist der ventrale Teil der Urethra der Teil, der nach hinten, in Richtung Vagina, zeigt. Der dorsale Teil zeigt nach vorne in Richtung Schambein. Die vordere Vaginalwand ist der Teil der Vagina, der in direktem Kontakt mit der Harnröhre und der Blase steht, während die hintere Wand in Kontakt mit dem Rektum steht (Abbildung 1). Eine proximale Striktur ist eine Striktur in der Nähe des Blasenhalses, während eine distale Striktur in der Nähe des Meatus urethralis liegt.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. präoperative Evaluation
Eine Harnröhrenstriktur verursacht eine obstruktive Blasenentleerung, die sich klinisch in einem schwachen Harnstrahl, dem Gefühl unvollständiger Blasenentleerung, Anstrengung, Häufigkeit und Nykturie äußert. Viele Frauen leiden auch unter Schmerzen bei der Miktion und Harndrang. Aufgrund des Restharns sind diese Frauen gefährdet, wiederkehrende Harnwegsinfektionen zu entwickeln. Bei Frauen mit Symptomen des unteren Harntrakts muss die Uroflowmetrie Teil der Diagnostik sein, und eine plateauförmige Kurve deutet auf eine Striktur hin. Eine gynäkologische Untersuchung ist unverzichtbar, da sie direkt eine Meatusstenose und das Vorhandensein von Lichen sclerosus, Beckenorganprolaps oder periurethralen Anomalien aufzeigen kann. Diese Untersuchung muss auch die Qualität des lokalen Gewebes hervorheben, das für die Rekonstruktion der Harnröhre verwendet werden könnte. Die Unfähigkeit, einen 14-Fr.-Harnröhrenkatheter zu passieren, ist nahezu pathognomonisch für das Vorhandensein einer Harnröhrenstriktur, obwohl es keine strenge Definition des normalen Kalibers der weiblichen Harnröhre gibt. Die Zystourethroskopie kann die Striktur direkt sichtbar machen, gibt aber keine Auskunft über die Länge der Striktur. Bei fleischigen oder distalen Harnröhrenstrikturen ist das Einführen des Endoskops möglicherweise nicht möglich, insbesondere bei sehr engen Strikturen. Die postvoidale Ultraschalluntersuchung kann das Restvolumen in der Blase anzeigen. Vaginaler Ultraschall mit einer 8-MHz-Sonde kann das Vorhandensein der Striktur nach Instillation von Gel durch den Meatus zeigen. Die retrograde Urethrographie, die Standarduntersuchung bei Männern, ist bei Frauen nicht praktikabel. Stattdessen muss die antegrade Voiding-Cystourethrographie (VCUG) verwendet werden. Das Füllen der Blase erfolgt entweder über einen suprapubischen Zugang, wenn ein suprapubischer Katheter gelegt wurde, oder durch das Einführen eines kleinkalibrigen Katheters (z. B. einer 5-Fr-Sonde) durch die Striktur in der Blase. Bilder werden zu Beginn, bei voller Blase, während der Entleerung und nach der Entleerung gemacht. Blasendivertikel können ebenso vorhanden sein wie ein vesikoureteraler Reflux. Während der Entleerung zeigt die Urethra proximal der Striktur eine Dilatation mit abrupter Verengung an der Strikturstelle (Abbildung 2, „Weinglasbild“). Somit liefert das VCUG Informationen sowohl über die Lage (proximal, mittig und distal) als auch über die Länge der Striktur.
Weinglasbild. Voiding-Zystourethrographie mit einer distalen weiblichen Harnröhrenstriktur und presenotischer Dilatation.
Die Video-Urodynamik kombiniert diese Bildgebung mit Druck-Fluss-Untersuchungen und bietet so eine vollständigere Auswertung. Im Falle eines Zweifels an begleitenden Anomalien (Harnröhrendivertikel, Abszessbildung usw.) liefert die MRT des Beckens nützliche anatomische Informationen (Abbildung 3).
Einige Tage vor der Operation muss eine Urinkultur durchgeführt werden und bei einer Infektion am Tag vor der Operation entsprechend dem Antibiogramm mit Antibiotika begonnen werden.
Es gibt keine Richtlinien darüber, welche diagnostischen Modalitäten während des Workouts verwendet werden müssen, aber vor Beginn der Urethroplastik muss der Chirurg ausreichende Informationen über das Vorhandensein, das Ausmaß und die Lage der Striktur sowie über die Qualität der umgebenden Strukturen erhalten haben, um auf die Urethroplastik vorbereitet zu sein.
4. Chirurgische Anleitung
4.1. Lagerung und Vorbereitung der Patientin
Bei postmenopausalen Frauen können intravaginale Östrogene zur Behandlung der Vaginalschleimhautatrophie verabreicht werden. Um eine stabile und ausgereifte Striktur zu haben, muss die Urethroplastik 3 Monate nach der letzten Dilatation oder Urethrotomie verschoben werden. Alle Patienten werden in Lithotomie-Lage gelagert. Wenn ein suprapubischer Katheter vorhanden ist, wird die Blase mit 100 ml 1:1 verdünnter Povidon-Iod-Lösung instilliert. Die inneren Schamlippen werden mit Nähten oder einem Einser-Retraktor zurückgezogen, um das Vestibulum, den Meatus urethralis und den Introitus vaginalis gut freizulegen (Abbildung 4). Der vaginale Zugang (und der Zugang zur weiter proximal gelegenen Harnröhre) wird mit der Doyen’schen Vaginalklinge durch Zurückziehen der hinteren Vaginalwand erleichtert. Ein Führungsdraht wird durch die Harnröhre in der Blase platziert, um die Entstehung einer falschen Passage während der Eröffnung der Striktur zu vermeiden. Als Nahtmaterial für die Harnröhrenrekonstruktion wird resorbierbares Nahtmaterial 4.0 (Erwachsene) oder 5.0 (Kinder/Jugendliche) verwendet.
4.2. Chirurgische Technik
4.2.1. Heineke-Mikulicz Meatoplasty
Der stenotische Meatus wird ventral in Längsrichtung inzidiert, bis eine gesunde Harnröhrenschleimhaut erreicht ist, die die Passage eines 20Fr-Katheters erlaubt. Die Ränder der Harnröhrenschleimhaut werden mit separaten Nähten quer zu den Rändern der Vaginalschleimhaut vernäht.
4.2.2. Lappen-Urethroplastik
Vaginalwand-Lappen von außen („Blandy-Lappen“) (Abbildung 5). Eine umgekehrte U-Inzision wird an der vorderen Vaginalwand, direkt unterhalb des ventralen Meatus urethralis, durchgeführt. Der Lappen wird über 3 cm von der ventralen Urethra wegpräpariert, wobei die submuköse Schicht, die den Gefäßstiel dieses Lappens enthält, erhalten bleibt. Die ventrale Seite der Urethra wird inzidiert, bis eine gesunde proximale Urethra-Schleimhaut identifiziert wird, die die Passage eines 20-FR-Katheters ermöglicht. Auf beiden Seiten der eröffneten Harnröhre werden Haltefäden platziert, um die Freilegung zu erleichtern. Der Lappen wird in Richtung der eröffneten Harnröhre gedreht und die Spitze des U-Lappens wird mit 3 Nähten an den proximalen Teil der eröffneten Harnröhre genäht. Die Ränder des Lappens werden weiter mit laufenden oder unterbrochenen Nähten an die Ränder der Harnröhre auf beiden Seiten bis zur Höhe des äußeren Meatus genäht. Die verbleibende Basis des Lappens wird mit separaten Donati-Nähten an den Rändern der Vaginalschleimhaut vernäht.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Vestibularklappe („Montorsi-Lappen“) (Abbildung 6). Am dorsalen Meatus urethralis wird eine inverted-Y-Inzision vorgenommen. Die distale Urethra wird von der Klitoris und dem umgebenden suburethralen Gewebe wegpräpariert, ohne jedoch die ventrale urethrovaginale Ebene zu erreichen. Sobald die dorsale Urethrawand ausreichend freigelegt ist, wird eine dorsale Urethrainzision durchgeführt. Die verengte Urethra wird weiter geöffnet, bis eine gesunde proximale Urethra erreicht wird, die die Passage eines 20 Fr-Katheters ermöglicht. Stay-Nähte werden wie oben beschrieben platziert. Je nach Länge der Striktur wird ein 1,5-3 cm langer und 1 cm breiter Vestibularislappen von der rechten oder linken Seite, direkt neben der vertikalen Vestibularisinzision, mobilisiert. Es wird ein Lappen mit reicher Blutversorgung benötigt, weshalb eine oberflächliche submuköse Dissektion vermieden werden muss. Die Spitze des Lappens wird mit 3 separaten resorbierbaren Nähten an das proximale Ende der eröffneten Harnröhre genäht. Die Ränder des Lappens werden weiter mit einer Laufnaht an die Ränder der eröffneten Urethra auf beiden Seiten genäht. Die Basis des Lappens wird schließlich mit unterbrochenen resorbierbaren Donati-Nähten an die Vestibularisschleimhaut genäht.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
Laterale Vaginalwandklappe („Orandi-Lappen“) (Abbildung 7). Diese Technik ist inspiriert vom ventralen longitudinalen Inselpenilhautlappen in der männlichen Urethroplastik und Hypospadie-Rekonstruktion . Eine mittige oder leicht seitliche C-förmige Inzision wird an der vorderen Vaginalwand vorgenommen. Die Dissektion wird in Richtung der ventralen Urethra gerichtet und die Urethra in Höhe der Striktur eröffnet. Die Striktur wird entlang des Führungsdrahtes weiter eröffnet, bis die gesunde proximale Urethra identifiziert ist. Ein 2 cm breiter Lappen mit einer Länge entsprechend der Länge der eröffneten Urethra wird von der lateralen Vaginalwand entnommen. Medial wird die Dissektion des Lappens tief entlang des periurethralen Gewebes durchgeführt. Seitlich erfolgt die Dissektion entlang einer oberflächlichen submukosalen Ebene. Dadurch entsteht ein seitlich gelegener Gefäßstiel. Die Mobilisierung dieses Gefäßstiels muss ausreichend erfolgen, damit der Schleimhautlappen gedreht und in die eröffnete Harnröhre eingenäht werden kann. Falls eine Blutstillung erforderlich ist, wird eine sorgfältige bipolare Blutstillung empfohlen, um die Vaskularisierung des Lappens nicht zu beschädigen. Die mediale Oberfläche des Lappens wird in Richtung der ipsilateralen Seite der Harnröhre genäht. Die Schleimhautoberfläche des Lappens wird in Richtung des Harnröhrenlumens gedreht und die anfängliche laterale Seite des Lappens wird an die kontralaterale Seite der Harnröhre genäht. Die Vaginalwand wird mit unterbrochenen Donati-Nähten 2,0 oberhalb dieser Rekonstruktion verschlossen.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
4.2.3. Free Graft Urethroplasty
Eine Vielzahl von Transplantaten (vaginale, labiale, bukkale oder linguale Schleimhaut) sind in der weiblichen Urethroplastik beschrieben worden. Um die Imbibition und Inoskulation zu fördern, müssen die Transplantate auf ein gut vaskularisiertes Transplantatbett genäht werden und das Transplantat selbst muss sorgfältig entfettet werden.
Dorsales Onlay (Abbildungen 8 und 9). Es wird eine semilunare suprameatale Inzision durchgeführt. Die Ebene zwischen den Klitoriskörpern und der dorsalen Urethra wird durchtrennt. Das Schambein wird digital abgetastet und markiert den Punkt der proximalen Dissektion. Die dorsale Urethra wird inzidiert und die Striktur wird entlang des Führungsdrahtes eröffnet, bis die gesunde proximale Urethra erreicht ist. Unmittelbar nach Eröffnung der Striktur werden Haltefäden an den Harnröhrenrändern platziert. Ein Transplantat wird entsprechend den Abmessungen der Striktur entnommen. Das Transplantat wird mit seiner Schleimhautoberfläche in Richtung des Harnröhrenlumens platziert. Die Ränder des Transplantats werden mit einer beidseitigen Laufnaht an die Ränder der eröffneten Harnröhre genäht. Die Naht wird an der proximalen Urethra begonnen und bis zum Meatus fortgesetzt. Diese Naht muss auch das periurethrale Gewebe mit einbeziehen, um eine gute Fixierung des Transplantats an den umgebenden Geweben zu gewährleisten. Zusätzlich wird das Transplantat an der Mittellinie mit resorbierbaren Nähten an den Klitoriskörpern versteppt. Am Meatus werden die Ränder des distalen Transplantats mit separaten einfachen Nähten an den Rand der suprameatalen Inzision angenähert.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
Ventrales Onlay (Abbildung 10). Die Entwicklung der Ebene zwischen der Vaginalwand und der Harnröhre kann durch Hydrodissektion mit einer verdünnten Lidocainlösung mit Epinephrin erleichtert werden. Es wird ein Mittellinienschnitt in der vorderen Vaginalwand oberhalb der Region der Striktur vorgenommen. Die Dissektion erfolgt in Richtung der Urethra und semilunar von der 3-Uhr- bis zur 9-Uhr-Position um die ventrale Urethra. Eine ventrale Mittellinienstriktur wird in Höhe der Striktur durchgeführt. Diese Strikturotomie kann distal an der Spitze eines durch den Meatus eingeführten Katheters oder Metallschalls begonnen werden. Alternativ kann die Strikturotomie auch am proximalen Ende der Striktur begonnen werden. Dieses wird durch den aufgeblasenen Ballon eines Fogarty-Embolektomiekatheters identifiziert, der in die Blase eingeführt und bis zum proximalen Ende der Striktur zurückgezogen wurde. Das proximale und distale Ende der Striktur muss nach der Spatulation die Passage eines 20Fr-Katheters ermöglichen. An den Harnröhrenrändern werden Haltefäden platziert, um die Freilegung zu erleichtern. Ein Transplantat wird entsprechend den erforderlichen Dimensionen entnommen, um die strikturierte Harnröhre zu erweitern. Das umgebende Spongiosagewebe wird über diesem Transplantat vernäht, um ein Gefäßbett zu schaffen. Bei Insuffizienz oder schlechter Qualität des Gefäßbettes muss ein Martius-Lappen in Richtung der Harnröhrenrekonstruktion mobilisiert werden, um ein zusätzliches gesundes Gefäßbett für das Transplantat zu schaffen, die Bildung einer Harnröhren-Scheiden-Fistel zu verhindern und eine gesunde Schicht zu gewährleisten, falls eine spätere suburethrale Schlingeneinlage erforderlich sein sollte (Abbildungen 11 und 12) .
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
Zur Entnahme des Martius-Lappens wird eine sagittale Inzision an der am meisten abhängigen Linie des Labium majus vorgenommen. Die Dissektion wird so lange fortgesetzt, bis das tiefe Fibrofettgewebe („hellgelb“) identifiziert wird. Dieses Fibrofettpolster wird lateral und medial einer natürlichen Gewebeebene folgend unter dem subkutanen Fett mobilisiert. Lateral wird der Lappen bis zur Labiocruralfalte mobilisiert. Medial sollte man darauf achten, nicht in den Musculus bulbospongiosus und den Musculus ischiocavernosus zu dissezieren. Der Lappen wird von einem Ast der Arteria pudendalis interna von posterior und einem Ast der Arteria pudendalis externa von anterior versorgt. In den meisten Fällen wird der Lappen an seinem posterioren Ast gestielt und der anteriore Stiel mit Mobilisierung des anterioren Teils ligiert. Der tiefe Aspekt der Dissektion erfolgt entlang der Oberfläche des Schambeins . Ein subkutaner Tunnel (2 Finger breit) wird zwischen der vaginalen und der labialen Inzision angelegt und der Lappen wird an die Stelle der Harnröhrenrekonstruktion transponiert. Der Lappen wird mit unterbrochenen resorbierbaren Nähten 5.0 an das Transplantat gesteppt. Überschüssiges Gewebe des Lappens wird reseziert. An der labialen Inzision wird eine Saugdrainage belassen und die Wunde darüber schichtweise verschlossen. Das Vaginalepithel wird über dem Lappen mit resorbierbarem Nahtmaterial 3,0 (Laufnaht oder Donati) verschlossen (Abbildungen 11 und 12).
5. Postoperative Versorgung
Aus hämostatischen Gründen wird eine Vaginalpackung für 24 h empfohlen.
Am Ende des Eingriffs wird ein 16 bis 20 Fr Harnröhrenkatheter durch die rekonstruierte Harnröhre eingeführt. Bei einem Vestibularislappen kann der Katheter frühzeitig, auch nach 1 Tag, entfernt werden. Nach einem vorderen Vaginalwandlappen wird der Katheter für 7-10 Tage beibehalten. Nach einem lateralen Vaginalwandlappen wird der Katheter 3 Wochen lang beibehalten. Bei einer ventralen und dorsalen Onlaytransplantat-Urethroplastik verbleibt der Katheter für 2-3 Wochen . Der Katheter wird entfernt, wenn bei der Urethrographie kein Kontrastmittelextravasat auftritt.
6. Wahl der Technik
Zurzeit gibt es trotz der Vielzahl der veröffentlichten Techniken keine Leitlinien zur Behandlung weiblicher Harnröhrenstrikturen. Im Allgemeinen wird zunächst der Versuch einer internen Urethrotomie und/oder Dilatation durchgeführt. Basierend auf einer systematischen Übersichtsarbeit von Osman et al. liegt die zusammengesetzte Erfolgsrate bei 47 % mit einer Erfolgsrate von 58 % bzw. 27 % im Fall von keinen bzw. früheren Dilatationen . Da die meisten dieser Frauen anschließend einen intermittierenden Katheterismus durchführten, ist diese Erfolgsrate zu optimistisch. Diese Praxis muss als eine Form der wiederholten Dilatation betrachtet werden und sollte bei symptomatischen Frauen unterlassen werden. Alle Arten der Urethroplastik sind mit einer höheren Erfolgsrate verbunden. Vaginallappen-Urethroplastik, Vaginal-/Labialtransplantat-Urethroplastik und Mundschleimhauttransplantat-Urethroplastik haben eine zusammengesetzte Erfolgsrate von 91 %, 80 % bzw. 94 %. Es wurden keine großen und gut durchgeführten Vergleichsstudien durchgeführt, um zu beurteilen, ob eine Technik einer anderen überlegen ist, ob die dorsale Lage besser ist als die ventrale oder ob ein bestimmter Transplantattyp besser abschneidet als die anderen. Die Wahl der Technik wird daher hauptsächlich von der Erfahrung und Vorliebe des behandelnden Chirurgen bestimmt. Nichtsdestotrotz können auf der Grundlage der allgemeinen Prinzipien der Chirurgie und der Wundheilung, auf der Basis der Erfahrungen in der männlichen Urethroplastik und auf der Grundlage von Expertenmeinungen einige Ratschläge vorgeschlagen werden:(i)Heineke-Mikulicz Meatoplasty: Trotz der hohen Erfolgsrate (96%) kann diese Technik nur bei sehr kurzen (<0,5 cm) Meatusstrikturen angewendet werden. Bei längeren Strikturen führt sie zu einem hypospadischen Meatus mit vaginaler Entleerung und Irritation. Außerdem wird von dieser Technik bei Lichen sclerosus abgeraten, da diese Erkrankung den rekonstruierten Meatus weiter beeinträchtigt.(ii) Verwendung von Genitalschleimhaut (vaginal/labial): Bei der männlichen Urethroplastik führte die Verwendung von Genitalhaut bei Lichen sclerosus zu einer bis zu 100%igen Misserfolgsrate . Aufgrund dieser Beobachtung sollte Genitalschleimhaut bei Frauen mit Lichen sclerosus als Striktur-Ätiologie vermieden werden. Stattdessen wird die Verwendung von Mundschleimhaut empfohlen, da diese resistenter gegen Lichen sclerosus ist. Im Falle einer vaginalen Atrophie ist Vaginalschleimhaut (Transplantat oder Lappen) für die Rekonstruktion der Harnröhre nicht geeignet. Selbst bei Frauen mit normaler Genitalschleimhaut kommt es nach der Menopause zu atrophischen Veränderungen. Dies kann auch die Rekonstruktion beeinträchtigen und eine Ursache für ein zukünftiges Strikturrezidiv sein. Eine langfristige Nachbeobachtung nach einer Urethroplastik mit Genitalschleimhaut ist erforderlich, um diese Hypothese zu bestätigen oder zu verwerfen. Ein Vaginalschleimhauttransplantat ist auch bei einem engen vaginalen Introitus nicht ratsam, da dies diesen weiter verschlimmern wird. Unabhängig davon, welche Art von Transplantat verwendet wird, muss es auf ein gut vaskularisiertes Transplantatbett genäht werden, um das Überleben des Transplantats und den Erfolg der Harnröhrenrekonstruktion sicherzustellen. Darüber hinaus muss das Transplantat so weit wie möglich am Transplantatbett immobilisiert werden. Steppnähte am Transplantatbett sind für diesen Zweck wichtig.(iii)Vordere Vaginalwand und vestibuläre Lappen können für meatale Strikturen und kurze (<2cm) distale Harnröhrenstrikturen verwendet werden. Der vordere Vaginalwandlappen kann bei vaginaler Entleerung einen nach innen gerichteten Urinstrahl verursachen . Der vestibuläre Lappen hat den potentiellen Nachteil des Sprühens und der vorderen Ablenkung des Harnstrahls. Längere Strikturen (>2cm) oder proximale Strikturen müssen mit Transplantationsverfahren oder lateraler Vaginalklappen-Urethroplastik behandelt werden .(iv)Ventrale Verfahren sind technisch einfacher durchzuführen . Außerdem sollte aufgrund der Omega-Form des weiblichen Harnröhrenschließmuskels mit seinem ventralen Mittelliniendefizit die ventrale Strikturierung und anschließende Urethroplastik ein geringeres Risiko für Belastungsharninkontinenz haben . Diese Hypothese scheint jedoch nur theoretisch zu sein, da auch bei dorsalen Eingriffen kein Übermaß an Belastungsharninkontinenz berichtet worden ist . Der Mangel an ventralem Muskelgewebe und überlappende Nahtlinien nach der Rekonstruktion stellen ein Risiko für die Bildung einer urethrovaginalen Fistel dar. Bei ventralen freien Transplantatverfahren sollte eine geringe Belastung für die Verwendung des Martius-Lappens beibehalten werden, insbesondere bei schlechter Qualität des ventralen Lokalgewebes. Darüber hinaus ermöglicht die Verwendung eines Martius-Lappens das nachträgliche Einbringen einer suburethralen Schlinge . Seine Verwendung sollte gegen die Komplikationen des Martius-Lappens abgewogen werden, die im Allgemeinen geringfügig sind (labiales Hämatom, kosmetische labiale Probleme, verminderte Sensibilität und lokale Schmerzen) .(v)Dorsale Eingriffe sind technisch anspruchsvoller und bergen ein höheres Risiko von Blutungen und Schäden an den Klitoriskörpern . Die Angst vor einer Verletzung des klitoralen neurovaskulären Bündels scheint nicht gerechtfertigt zu sein . Andererseits hat der dorsale Zugang ein geringeres Risiko der Fistelbildung und der Transplantatsakkulation und ist zu bevorzugen, wenn eine spätere Einlage einer suburethralen Schlinge zu erwarten ist und bei Fibrose oder ungesundem Aussehen der ventralen Vaginalwand.
7. Schlussfolgerungen
Die weibliche Urethroplastik bietet exzellente Heilungsraten und muss im Falle eines Rezidivs nach Dilatation durchgeführt werden. Vor der Urethroplastik sind diagnostische Modalitäten erforderlich, um das Vorhandensein, die Lage und die Länge der Striktur zu bestätigen und einen Einblick in die Qualität des umgebenden Gewebes zu erhalten. Die Wahl der Technik hängt von der Länge der Striktur, der Lage der Striktur und der Qualität des lokalen Gewebes ab. Dennoch bedarf die optimale Behandlungsstrategie bei weiblichen Harnröhrenstrikturen weiterer Klärung, vorzugsweise mit größeren und vergleichenden Serien.
Interessenkonflikte
Die Autoren erklären, dass sie keine Interessenkonflikte haben.
Danksagungen
Bram Nevejans hat die chirurgischen Zeichnungen erstellt.