Frauen sollten keine Rechnung für eine Spirale bekommen … Aber manchmal tun sie es

Nach ein paar Monaten mit täglichen Verhütungspillen wollte Erica M. etwas Zuverlässigeres. Sie wollte ein Intrauterinpessar, eine Form der lang wirkenden reversiblen Verhütung, die Ärzte als eine der effektivsten Formen der Geburtenkontrolle bezeichnen. (Ericas Nachname wurde aus Gründen des Datenschutzes zurückgehalten.)

Es hätte kein Problem sein sollen. Erica, damals 23, war über ihre Arbeit versichert. Nach dem Affordable Care Act müssen die meisten Krankenkassen alle Methoden der Geburtenkontrolle ohne Kostenbeteiligung abdecken. Tatsächlich waren die Antibabypillen, die sie benutzte, vollständig abgedeckt – sie zahlte nichts aus eigener Tasche.

Aber ein paar Wochen nach ihrem Termin im Juni 2018 fand sie sich am Ende einer IUP-Rechnung über etwa 1.900 Dollar wieder. Mit ihrem 9-Dollar-Stunden-Einkommen war diese Ausgabe einfach nicht machbar.

„Ich habe nie einen Hinweis bekommen, dass es nicht abgedeckt sein würde“, sagte sie. „Ich habe es erst im Nachhinein erfahren, offensichtlich zu spät, um etwas dagegen zu tun.“

Geschichten wie ihre sind schwer zu verfolgen. Es gibt nur wenige Untersuchungen darüber, wie oft Frauen überraschende Rechnungen für IUPs erhalten, obwohl eine Analyse der Daten von Privatversicherungen nahelegt, dass dies nicht häufig vorkommt. Für diejenigen, die mit einer Gebühr geschlagen werden, sind die Preise jedoch himmelhoch – und wachsen.

In der Zwischenzeit hat die Trump-Administration Regeln herausgegeben, um das Verhütungsmandat zu untergraben, indem sie die Fälle ausweitet, in denen Arbeitgeber sich gegen die Bereitstellung dieser Abdeckung entscheiden können. Diese Bemühungen wurden von unteren Gerichten blockiert, und der Oberste Gerichtshof hat zugestimmt, sich einzuschalten. Wenn die Regierung Erfolg hat, sagen Experten für reproduktive Gesundheit, wird dieser Schritt wahrscheinlich die finanziellen Probleme, mit denen Frauen wie sie konfrontiert sind, verschlimmern.

Theoretisch decken private Krankenversicherungen die Kosten für Verhütungsmittel ab, ohne dass die Patienten dafür aufkommen müssen. Aber es gibt Ausnahmen, die besonders für die 60 Prozent der Frauen relevant sind, die über einen Arbeitgeber versichert sind.

• Wenn Ihr Plan „grandfathered“ war – was bedeutet, dass er vor dem Inkrafttreten des ACA im Jahr 2010 bestand und sich seitdem nicht geändert hat – ist er nicht verpflichtet, Verhütungsmittel zu decken. Im Jahr 2019 hatten etwa 13% der Menschen, die eine Versicherung über ihre Arbeit erhalten, einen „grandfathered“ Plan.
• Versicherer sind nicht verpflichtet, jedes Verhütungsmittel auf dem Markt abzudecken. Aber sie müssen eine Version jeder Verhütungsmethode abdecken und dürfen nicht eine Methode gegenüber anderen bevorzugen. (Das bedeutet, dass eine Hormonspirale und eine Kupferspirale ohne Kostenbeteiligung erhältlich sein müssen.)
• Wenn Ihr Arbeitgeber religiös ist – wie z.B. eine Kirche – ist er nicht verpflichtet, Verhütungsmittel zu versichern.
• Wenn Sie in einer religiös verbundenen Institution arbeiten, wie z.B. einer Universität oder einem Krankenhaus, ist Ihr Arbeitgeber nicht verpflichtet, Verhütungsmittel zu versichern, aber die Versicherung muss trotzdem dafür aufkommen. (Dies ist die so genannte religiöse Akkommodation.)

Für fast alle anderen, die durch ihre Arbeit versichert sind oder einen ACA-konformen Plan kaufen, sollte die Richtlinie gelten. Es gibt jedoch keinen klaren oder starken Mechanismus, der sicherstellt, dass Krankenversicherungen, die Geburtenkontrolle abdecken müssen, dies auch tun.

Es ist klar, dass Frauen im Großen und Ganzen jetzt viel weniger für Geburtenkontrolle ausgeben als vor dem Mandat. Und die Zahl der Frauen, die sich für Spiralen entscheiden, ist seit dem Inkrafttreten des Mandats gestiegen, obwohl die Zahl schon vorher nach oben tendierte.

Doch die jüngste Untersuchung aus dem Jahr 2014 ergab, dass die Versicherungen die volle Abdeckung von Verhütungsoptionen im Allgemeinen und von Spiralen im Besonderen nicht garantieren.

„Dies ist ein andauerndes Problem“, sagte Marian Jarlenski, eine Assistenzprofessorin für Gesundheitspolitik an der Universität von Pittsburgh, die über die Gesundheit von Müttern und Kindern forscht.

Und die begrenzte Forschung bedeutet, dass „niemand weiß, wie groß das Problem ist“, sagte Dr. Nora Becker, eine klinische Mitarbeiterin am Bostoner Brigham and Women’s Hospital, die die Auswirkungen des Verhütungsmandats untersucht hat.

Wahrscheinlich werden die meisten Frauen keine Rechnung für das Einsetzen der Spirale oder ein Verhütungsmittelrezept bekommen. Daten, die vom Health Care Cost Institute, einer unabhängigen Forschungsgruppe, die von Versicherern finanziert wird, zusammengestellt wurden, legen nahe, dass im Jahr 2017 weniger als 5 % der Frauen eine Rechnung für das Einsetzen der Spirale erhalten haben.

Dennoch „gibt es definitiv Frauen da draußen, denen immer noch unangemessene Rechnungen gestellt werden“, sagte Becker.

Erica arbeitete zu der Zeit an einem kleinen religiösen College in Kentucky. Während der Arbeitgeber nicht verpflichtet war, Geburtenkontrolle abzudecken, musste ihre Krankenkasse dies trotzdem tun. Sie verbrachte sieben Monate damit, mit ihrem Arzt, ihrem Arbeitgeber und ihrer Versicherungsgesellschaft hin und her zu gehen, bevor sie endlich ihre Versicherung dazu brachte, die Kosten zu übernehmen.

„Es fühlte sich wie ein Vollzeitjob an“, erinnert sie sich.

Patienten haben oft nicht die Zeit oder die Mittel, um diese Art von Aufgabe zu übernehmen.

„Sie können von einer überraschenden Rechnung getroffen werden; sie können sich einfach entscheiden, aus eigener Tasche zu zahlen, ohne zu wissen, dass es ein Berufungsverfahren gibt; oder sie könnten in eine andere Klinik gehen“, sagte Jarlenski.

Und in diesen Fällen wird der Preis immer steiler.

Die HCCI-Daten gaben nicht an, was Patienten mit Out-of-Pocket-Kosten letztlich bezahlt haben. Aber sie zeigen einen starken Anstieg dessen, was private Versicherungspläne in den letzten zehn Jahren für IUPs ausgehandelt und dann bezahlt haben. Wie in vielen anderen Bereichen des Gesundheitswesens gab es große Unterschiede bei den Kosten, die von den verschiedenen Versicherungen übernommen wurden.

Von 2008 bis 2017 stieg die durchschnittliche Auszahlung für eine Paragard-Kupferspirale von 420 US-Dollar auf 818 US-Dollar. Im Jahr 2017 zahlte das oberste 90. Perzentil der privaten Pläne etwa $980 für die Kupferspirale; das unterste 10. zahlte $710.

„Das ist ein erheblicher Unterschied“, sagte John Hargraves, ein leitender Forscher bei HCCI.

Die Auswirkungen mögen jetzt noch nicht weithin spürbar sein, aber Experten für reproduktive Gesundheit deuten darauf hin, dass es sich um ein Problem handelt, das häufiger auftreten könnte, da die Trump-Administration eine Bundesregeländerung verfolgt, die mehr Arbeitgebern die Möglichkeit geben würde, sich gegen eine Garantie für die Verhütungsabdeckung zu entscheiden. Unter dem Trump-Vorschlag könnten religiös gebundene Arbeitgeber wie Erica’s die Deckung ganz fallen lassen, und der Gesundheitsplan, den sie hatte, müsste nicht mehr für Verhütungsmittel zahlen.

Die Änderung ist noch nicht in Kraft getreten – ein Bundesberufungsgericht hat letztes Jahr eine landesweite einstweilige Verfügung erlassen, die die Regel blockiert. Diesen Monat stimmte der Oberste Gerichtshof zu, den Fall anzuhören. Diese Entscheidung markiert das dritte Mal, dass der Supreme Court zugestimmt hat, das Verhütungsmittel-Mandat zu untersuchen, aber der erste Fall, in dem das entscheidende Gremium die von Präsident Donald Trump nominierten Mitglieder, die Richter Neil Gorsuch und Brett Kavanaugh, umfassen wird.