frisky fridays

UPDATE: 2021 open enrollment for the Affordable Care Act plans runs from November 1, 2020 to December 15, 2020. Sie können sich auf healthcare.gov einschreiben. Einige Bundesstaaten haben ihre eigenen Einschreibefristen und Websites für die Anmeldung. Prüfen Sie, ob Ihr Staat dies tut. Wir haben auch mehr Informationen darüber, wie man eine Versicherung bekommt und welche Arten von Plänen man beachten sollte.

–

Ich schlenderte am 11. Januar 2013 in meine örtliche Apotheke, mein Portemonnaie in den Tiefen meines Rucksacks verstaut, sicher außer Reichweite: Ich wollte meine erste Packung kostenloser Verhütungsmittel abholen (das heißt, Verhütungsmittel, die von meiner Versicherung ohne Zuzahlung übernommen werden).

Mit einem Lächeln verließ ich auf dem Absatz die Apotheke – die Pille in der Hand und das Portemonnaie immer noch unberührt – und schlurfte nach draußen, um einen einsamen Quadratmeter des New Yorker Bürgersteigs zu finden und meinen Ruhm in die Welt zu twittern.

Ich wiederholte diese siegreiche Erfahrung im Februar, März, April und Mai. Erst im Juni verließ ich die Apotheke ohne Lächeln oder Ruhm: Aus irgendeinem Grund kostete mich meine „kostenlose“ Geburtenkontrolle jetzt 85 Dollar.

Der Apotheker gab ein paar mögliche Erklärungen – keine davon klang völlig überzeugend, aber ich war nicht gebildet genug, um sicher zu sein. Alles, was ich wusste, war, dass, sobald die Leute mit Worten wie „Selbstbeteiligung“ um sich warfen, meine Gedanken zu kühleren Dingen wanderten. Die meisten Dinge, die mit der Krankenversicherung zu tun hatten, ergaben für mich keinen Sinn, also nahm ich an, dass es sich um eine Art Glücksfall handelte und hoffte, dass der Preis im nächsten Monat vielleicht sinken würde.

Das tat er nicht. Im Juli gab ich weitere 85 Dollar für etwas aus, das noch vor zwei kurzen Monaten von meiner Versicherung abgedeckt war. Also ergriff ich Maßnahmen und informierte mich über die Feinheiten der Versicherungsabdeckung von Verhütungsmitteln.

Das Affordable Care Act

Mein erster Schritt war, die Grundlagen des Affordable Care Act (kurz ACA, auch bekannt als ObamaCare) zu überdenken. Wenn ich mich vor dem Anruf bei meiner Versicherung über die Fakten informiere, kann ich bei Bedarf ein gutes Argument vorbringen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass eine Bestimmung des ACA von den Versicherungsgesellschaften verlangt, alle Verhütungsmethoden, die von der Food and Drug Administration (FDA) genehmigt wurden, ohne jegliche Kosten zu übernehmen. Einige religiöse Organisationen, wie Kirchen und andere Gotteshäuser, sind von der Regel ausgenommen; einige Pläne wurden „grandfathered“ in, was bedeutet, dass sie für jetzt ausgenommen sind, aber wird schließlich zu erfüllen.

Die Überprüfung der ACA Grundlagen nicht wirklich bieten viel Einblick in, warum meine Geburtenkontrolle plötzlich $ 85 kosten. Offensichtlich hatte mein Plan keinen Bestandsschutz, da ich diese vier glückseligen Monate der Abdeckung hatte, und die User Experience (UX) Design-Firma, für die ich arbeitete, war definitiv keine befreite religiöse Organisation. Also habe ich weiter recherchiert und den juristischen Fachjargon durchforstet, den ich auf den Webseiten der Regierung gefunden habe.

Die Details:

• Versicherer sind verpflichtet, alle Methoden der Empfängnisverhütung abzudecken, aber sie sind nicht verpflichtet, alle Marken der Empfängnisverhütung abzudecken, vor allem, wenn eine Markengeburtshilfe in einer billigeren, generischen Form angeboten wird.

• Wenn Versicherer entscheiden, welche Marken sie abdecken und wie viel Deckung sie anbieten, müssen sie sich an die Richtlinien des U.S. Health and Human Services Department (HHS) halten, zusätzlich zu der Überlegung, wie viel es sie kosten wird.

Während diese pikanten, fachsprachlichen Details halfen, mein Problem in den richtigen Kontext zu setzen, ließen sie mich immer noch neugierig zurück, wie ich einst auf einer Wiese mit vollständig abgedeckter Geburtenkontrolle herumtollte und mich nun irgendwie in einem teuren Sumpf der Geburtenkontrolle wiederfand. Meines Wissens gab es für meine Antibabypille kein generisches Äquivalent.

Es war an der Zeit, meine unbeliebteste Sache der Welt zu tun: Meine Versicherung anrufen, um mehr Informationen zu erhalten.

Das Wichtigste in Kürze: Tiers and formularies

Als ich jemanden an der Strippe hatte, der mir helfen konnte, erklärte ich meine Situation. Der Mitarbeiter des Kundendienstes erklärte mir sachlich und lässig, dass die Art von Verhütungsmitteln, die ich einnehme, der „Stufe drei“ angehört und mir deshalb in Rechnung gestellt wird – und nicht, wie ich angenommen hatte, wegen eines Fehlers.

Ich argumentierte, dass ich unabhängig von der „Stufe drei“-Eigenschaft meine Verhütungsmittel schon einmal ohne Zuzahlung in der Apotheke bekommen hatte. Dann erwähnte ich die ACA-Bestimmung.

Er klang überrascht, als er sagte: „Oh. Wirklich?“

Es war Zeit zu gehen.

Ich besuchte die Website meines Versicherers und las über meine Leistungen. Ich las auch die Dokumentation über meine Krankenversicherung (die, lustige Tatsache, wie eine Sprache klingt, die von super-weltlichen Robotern erfunden wurde).

Ich erfuhr, dass viele Krankenversicherungen eine sogenannte „Formulare“ haben, die auch als Liste der bevorzugten Medikamente oder als Prescription Drug List (PDL) bekannt ist. Diese Liste besteht aus allen verschreibungspflichtigen Medikamenten, die der Versicherungsplan abdeckt, und dem Betrag, den es die Mitglieder kostet, diese Medikamente zu verwenden. Diese Listen entstehen durch Verhandlungen über die Kosten und das Angebot von Medikamenten zwischen einem Versicherer und einem Arzneimittelhersteller. Jeder Plan ist anders, und Medikamente, die nicht auf der Liste Ihres Plans stehen, können ziemlich teuer sein.

Wie sich herausstellt, haben viele Krankenversicherungen ein Preissystem für Medikamente, das die Medikamentenliste in „Stufen“ organisiert. Die Medikamente, die unter die erste Stufe fallen, sind in der Regel die günstigsten, und die Preise steigen von dort aus an. Oft sind die meisten Medikamente der ersten Stufe Generika mit einigen wenigen Markenmedikamenten – diese Markenmedikamente sind in der Regel in der ersten Stufe, weil sie keine generische Entsprechung haben.

Versicherungsschutz: Generika vs.

Auch wenn das alles für mich absolut Sinn machte, erklärte es immer noch nicht, warum mein Tier 3 Verhütungsmittel überhaupt abgedeckt wurde. Das war, als ich die Pill4Us-Hotline des National Women’s Law Center (NWLC) anrief.

Putting it all together with NWLC

NWLC klärte mich auf, dass der ACA verlangt, dass alle einzigartigen Methoden der Geburtenkontrolle vollständig abgedeckt werden. Das bedeutet, dass wenn eine Markenverhütungsmethode kein generisches Äquivalent hat, muss sie abgedeckt werden.

NWLC hat mich darüber informiert, dass sich Rezepturen häufig ändern – und das betrifft nicht nur Verhütungsmittel. Alle Medikamente in einer Liste können so oft wechseln oder entfernt werden, wie eine Versicherung es will. Das Problem ist, dass die Benachrichtigung darüber an der Apothekenkasse erfolgt (wenn es zu spät ist, um andere Optionen zu erkunden) oder gar nicht.

In meiner Situation war es so, dass mein Verhütungsmittel von einer niedrigeren Stufe in eine höhere verschoben wurde, als sein Generikum in die Liste aufgenommen wurde.

NWLC sagte mir, dass Generika laut FDA die gleichen Wirkstoffe haben wie Markenpräparate. Wenn Ihr Arzt Ihnen ein Markenmedikament verschreibt und nicht „wie verordnet“ auf Ihr Rezept schreibt, kann der Apotheker Ihnen die generische Version geben. Und dank des ACA, wenn mein Arzt und ich festgestellt, dass die generische Version wirkt mich in irgendeiner Art und Weise nachteilig, würde ich in der Lage sein, meine Versicherung über den Verzicht auf die out-of-pocket Kosten der Marke zu kontaktieren.

Ich vereinbarte einen Termin mit meinem Arzt und brachte die Medikamentenliste meiner Krankenkasse mit zu meinem Besuch. Mein Arzt konnte sehen, welche generischen Äquivalente in meiner Medikamentenliste enthalten waren, so dass ich einen sauberen Wechsel vornehmen konnte, was ich ohne Probleme und, was das Beste war, ohne eigene Kosten tat.

Wenn Sie verwirrt sind über den Preis Ihrer Geburtenkontrolle, gibt NWLC folgende Ratschläge:

1. Finden Sie heraus, ob dieser Teil des ACA zu diesem Zeitpunkt für Ihren Plan gilt oder ob Ihr Plan „grandfathered“ ist und noch nicht erfüllt werden muss. Dieses NWLC-Telefonskript kann Ihnen bei dem Anruf bei Ihrem Versicherungsanbieter helfen.

2. Holen Sie sich das NWLC Toolkit „Getting the Coverage You Deserve“. Es hilft Ihnen dabei, festzustellen, ob Ihnen die Kosten für Ihre Verhütungsmittel zu Unrecht in Rechnung gestellt wurden und wie Sie diese Kosten anfechten können. Sie können die Musterbriefe des Toolkits verwenden, um Widerspruch gegen Ihre Rechnung einzulegen.

3. Wenn Sie Hilfe brauchen, rufen Sie die kostenlose Hotline von NWLC an (1-866-745-5487) oder schicken Sie eine E-Mail an NWLC. Sie sind dafür da, und Ihr Anruf hilft ihnen zu wissen, welche Art von Problemen sie angehen können. Es ist eine Win-Win-Situation.