Lungenabszess

Lungenabszesse sind umschriebene Eiteransammlungen innerhalb der Lunge. Sie sind oft kompliziert und schwierig zu behandeln und können in manchen Fällen lebensbedrohlich sein.

Epidemiologie

Durch die weit verbreitete Verfügbarkeit von Antibiotika konnte die Häufigkeit von Lungenabszessen drastisch reduziert werden. In ähnlicher Weise wurde die Sterblichkeit reduziert. Ältere, immungeschwächte, unterernährte, geschwächte Menschen und natürlich diejenigen, die keinen Zugang zu Antibiotika haben, sind besonders anfällig und haben die schlechteste Prognose 6. Insbesondere durch eine erhöhte Anzahl von Immunsupprimierten (sekundär durch HIV/AIDS und iatrogene Immunsuppression) ist die Rate wieder gestiegen 7.

Klinische Präsentation

Lungenabszesse werden nach ihrer Dauer in akute (<6 Wochen) und chronische (>6 Wochen) unterteilt 7. Die Präsentation ist in der Regel unspezifisch und ähnelt im Allgemeinen einer nicht-kavitierenden Brustinfektion. Zu den Symptomen gehören Fieber, Husten und Kurzatmigkeit. Periphere Abszesse können auch pleuritische Brustschmerzen verursachen 7.

Wenn sie chronisch sind, sind die Symptome eher indolent und umfassen Gewichtsverlust und konstitutionelle Symptome. In einigen Fällen kann die Erosion in ein bronchiales Gefäß zu einer plötzlichen und potenziell lebensbedrohlichen massiven Hämoptyse führen.

Pathologie

Es entsteht in der Regel durch eine verflüssigende Nekrose des Gewebes.

Es ist zweckmäßig, Lungenabszesse in primäre und sekundäre zu unterteilen, da sie sich nicht nur in der Ätiologie, sondern auch in der Mikrobiologie und der Prognose unterscheiden.

Ein primärer Abszess ist ein Abszess, der als Folge einer Primärinfektion der Lunge entsteht. Sie entstehen am häufigsten durch Aspiration, nekrotisierende Pneumonie oder chronische Lungenentzündung, z. B. im Rahmen einer Lungentuberkulose 7 oder Immunschwäche 10.

Bei Patienten, die Abszesse als Folge einer Aspiration entwickeln, sind Mischinfektionen am häufigsten, darunter auch Anaerobier.

Einige Organismen sind besonders anfällig für die Verursachung einer signifikanten nekrotisierenden Pneumonie, die zu Kavitation und Abszessbildung führt. Dazu gehören 1:

• Staphylococcus aureus
• Klebsiella sp: Klebsiella pneumonia
• Pseudomonas sp
• Proteus sp

Bei immungeschwächten Patienten können auch weitere Organismen beteiligt sein, darunter 7:

• Candida albicans: pulmonale Candidiasis
• Legionella micdadei und Legionella pneumophila: Legionellen-Pneumonie
• Pneumocystis carinii (selten): Pneumocystis jirovecii-Pneumonie

Ein sekundärer Abszess ist ein Abszess, der als Folge einer anderen Erkrankung entsteht. Beispiele sind:

• bronchiale Obstruktion: bronchogenes Karzinom, inhalierter Fremdkörper
• hämatogene Ausbreitung: bakterielle Endokarditis, intravenöse Medikamenteneinnahme
• direkte Ausdehnung von einer benachbarten Infektion: Mediastinum, subphrenisch, Brustwand

Die Besiedlung von bereits bestehenden Hohlräumen mit Organismen wird manchmal auch zu den sekundären Abszessen gezählt7.

Röntgenologische Merkmale

Da Aspiration die häufigste Ursache für Lungenabszesse ist, ist das obere Segment des rechten Unterlappens der häufigste Ort der Infektion 6.

Röntgenbild

Das klassische Erscheinungsbild eines Lungenabszesses ist ein Hohlraum mit einem Gas-Flüssigkeits-Niveau. Im Allgemeinen haben Abszesse eine runde Form und erscheinen sowohl in der frontalen als auch in der lateralen Projektion ähnlich. Außerdem sind alle Ränder gleich gut zu sehen, obwohl benachbarte Konsolidierungen die Beurteilung erschweren können. Diese Merkmale sind hilfreich bei der Unterscheidung eines Lungenabszesses von einem Empyem (siehe Empyem vs. Lungenabszess).

Ultraschall

Ultraschall spielt keine routinemäßige Rolle bei der Beurteilung von Lungenabszessen, da jede belüftete Zwischenlunge die Visualisierung verhindert. Periphere Abszesse, die an die Pleura angrenzen oder nur eine komprimierte oder konsolidierte Lunge aufweisen, können jedoch sichtbar sein und sollten nicht mit einem Empyem verwechselt werden 4. Die konsolidierte Lunge kann eine Flüssigkeitsansammlung mit schwachen Echos imitieren.

CT

Das CT ist die empfindlichste und spezifischste bildgebende Modalität zur Diagnose eines Lungenabszesses. Es sollte Kontrastmittel verabreicht werden, da dies die Identifizierung der Abszessränder ermöglicht, die ansonsten mit der umgebenden konsolidierten Lunge verschmelzen können.

Abszesse variieren in der Größe und haben im Allgemeinen eine runde Form. Sie können nur Flüssigkeit enthalten oder ein Gas-Fluid-Niveau aufweisen. Typischerweise gibt es eine umgebende Konsolidierung, obwohl bei einer Behandlung der Hohlraum länger bestehen bleibt als die Konsolidierung.

Die Wand des Abszesses ist typischerweise dick und die luminale Oberfläche unregelmäßig.

Bronchialgefäße und Bronchien können bis zur Wand des Abszesses verfolgt werden, woraufhin sie abgestumpft sind.

Behandlung und Prognose

Lungenabszesse werden in der Regel mit einer langanhaltenden Antibiotikatherapie und Physiotherapie mit posturaler Drainage behandelt2. Eine Bronchoskopie kann hilfreich sein, um die bronchiale Durchgängigkeit herzustellen und die Drainage zu verbessern 3. In Fällen, die auf eine konservative Behandlung nicht ansprechen oder die durch Hämoptyse, Empyem oder Verdacht auf Malignität kompliziert sind, ist die chirurgische Resektion die „traditionelle“ definitive Behandlung 5. In ausgewählten Fällen (z. B. bei Patienten, die refraktär gegenüber der konventionellen Therapie sind) wird auch die perkutane Drainage unter CT-Führung befürwortet 3-9.

Die konservative Behandlung ist bei größeren Abszessen (>4 cm Durchmesser) weniger erfolgversprechend. Diese haben unabhängig von der Behandlung eine höhere Sterblichkeitsrate 3,6.

Komplikationen

Komplikationen der Operation oder der perkutanen Drainage sind:

• Empyem
• Bronchopleuralfistel
• Blutung (aus der Brustwand oder der Lunge)
• Pneumothorax 11

Trotz Behandlung haben Abszesse weiterhin eine hohe Sterblichkeit (15-20 %) 3,6. Dies ist insbesondere bei nosokomialen Infektionen der Fall, die die Mehrzahl der Todesfälle ausmachen, vermutlich aufgrund des kombinierten Effekts einer vorbestehenden Erkrankung und der höheren Prävalenz von virulenten, antibiotikaresistenten Stämmen, insbesondere P. aeruginosa (Mortalitätsrate von 83 %), S. aureus (50 %) und Klebsiella pneumoniae (44 %) 6.

Differenzialdiagnose

Zu den allgemeinen bildgebenden Differenzialüberlegungen gehören:

• Empyem (siehe Empyem vs. Lungenabszess)
• bronchogenes Karzinom (kavitierend)
• Lungenmetastase: mit Nekrose
• pulmonale kavitierende granulomatöse Erkrankung (z.g. Granulomatose mit Polyangiitis)
• große infizierte Pneumatozele: Infizierte emphysematöse Bulla
• Kavitierende Pneumonie / nekrotisierende Pneumonie

Weitere Überlegungen auf dem Gleitfilm sind

• Lungentuberkulose
• Hiatushernie (besonders bei einem retrokardialen Abszess)