Abstract
Karditis ist eine ungewöhnliche Präsentation der frühen disseminierten Phase der Lyme-Borreliose. Wir stellen den Fall einer jungen Frau vor, die sich mit Erythema migrans vorstellte und bei der ein Herzblock ersten Grades festgestellt wurde, der sich innerhalb von Stunden zu einem kompletten Herzblock entwickelte. Nach der Gabe von Ceftriaxon kam es zu einer vollständigen Auflösung des Herzblocks in Folge. Unser Fall zeigt, wie wichtig es ist, fortschreitende kardiale Erregungsleitungsstörungen bei Patienten mit Borreliose frühzeitig zu erkennen und zu antizipieren.
1. Einleitung
Die Lyme-Borreliose ist die häufigste durch Zecken übertragene Krankheit in den Vereinigten Staaten und Europa. Die Lyme-Borreliose wird durch die Ixodes-Zecke (scapularis und pacificus in Nordamerika, persulcatus in Asien und ricinus in Europa) übertragen. Die Krankheit wird in Nordamerika meist durch Borrelia burgdorferi und in Europa und Asien durch Borrelia afzelii, Borrelia burgdorferi und Borrelia garinii verursacht. Die Lyme-Borreliose kann sich zu einer multisystemischen Erkrankung entwickeln und ihr klinisches Erscheinungsbild kann stark variieren. Das klinische Spektrum der Lyme-Borreliose wird eingeteilt in (1) die frühe lokalisierte Phase (Tage bis Wochen nach dem Zeckenstich, mit Erythema migrans und einem unspezifischen viralen Syndrom), (2) die frühe disseminierte Phase (Wochen bis Monate nach dem Zeckenstich, mit kardialen und/oder neurologischen Manifestationen) und (3) die späte Phase (Monate bis Jahre nach dem Erythema migrans, begleitet von Arthritis und/oder neurologischen Symptomen wie Kopfschmerzen und lymphozytärer Meningitis).
2. Fall
Wir stellen den Fall einer dreiunddreißigjährigen Frau ohne nennenswerte Vorgeschichte vor, die sich im Sommer in der Notaufnahme vorstellte und über eine dreitägige Anamnese von intermittierenden, dumpfen, mittelstarken Brustbeschwerden berichtete. Bei der Überprüfung des Systems fielen Kurzatmigkeit und Schwindelgefühle auf. Drei Wochen zuvor hatte sie sich in der gleichen Notaufnahme vorgestellt und über Photophobie, Kopfschmerzen und Fieber (101,4°F) geklagt. Eine Lumbalpunktion zu diesem Zeitpunkt war unauffällig. Die Reiseanamnese war bemerkenswert, da sie einen Monat vor der Vorstellung in den Bergen von New Hampshire gewandert war.
Die erste körperliche Untersuchung ergab einen Blutdruck von 112/68 mmHg, eine Herzfrequenz von 86 Schlägen pro Minute, eine Atemfrequenz von 15 Atemzügen pro Minute und eine Temperatur von 99,0°F. Die kardiopulmonale Untersuchung war unauffällig. Die Hautuntersuchung ergab einen 5 cm großen erythematösen makulösen Ausschlag mit zentraler Lichtung auf der hinteren Seite des Halses (Abbildung 1). Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs und die Labortests, einschließlich der kardialen Enzyme (Troponin I: 0,01 (Referenz < 0,04)), waren unauffällig. Ein erstes Elektrokardiogramm zeigte einen AV-Block ersten Grades mit einem PR-Intervall von 320 Millisekunden (Abbildung 2). Es wurde die Verdachtsdiagnose einer frühen disseminierten Phase der Lyme-Borreliose gestellt, und der Patient wurde auf der kardiologischen Telemetrie-Etage aufgenommen. Einige Stunden nach der Aufnahme zeigte die Telemetrieüberwachung einen AV-Block zweiten Grades (Mobitz Typ 1), wie in Abbildung 3 dargestellt. Kurz darauf wurde ein kompletter Herzblock festgestellt (Abbildung 4), wobei keine weiteren klinischen oder hämodynamischen Veränderungen auftraten. Gleichzeitig wurde festgestellt, dass der Patient aufgrund eines Abmeldefehlers die erste Dosis Ceftriaxon nicht erhalten hatte, die dann umgehend verabreicht wurde.
Nach der Verabreichung von drei Dosen Ceftriaxon zeigte das Wiederholungs-EKG eine Rückbildung des kompletten Herzblocks zurück zu einem AV-Block nach Mobitz Typ 1 und dann zu einem AV-Block ersten Grades. Ihr Echokardiogramm zeigte keine strukturellen Anomalien. Aufgrund des Erythema migrans und der Borrelien-Antikörper, die mittels Enzymimmunoassay und Western-Immunoblot nachgewiesen wurden (IgG-Banden: 28, 30, 39, 41, 45 und 58 und IgM: 39 und 41), wurde bei ihr eine Borreliose diagnostiziert. Die serologische Untersuchung auf Babesiose und Ehrlichiose, Begleitinfektionen, über die gelegentlich bei akuter Borreliose berichtet wird, war negativ. Der Patient wurde vier Tage nach der Aufnahme nach Hause entlassen, um eine 21-tägige Therapie mit einmal täglich intravenösem Ceftriaxon abzuschließen. Als die Patientin einen Monat später zur Nachuntersuchung in eine kardiologische Ambulanz kam, war sie asymptomatisch und ihr Elektrokardiogramm zeigte einen normalen Sinusrhythmus.
3. Diskussion
Die Lyme-Karditis ist eine ungewöhnliche Präsentation der frühen disseminierten Lyme-Borreliose und tritt während der frühen disseminierten Phase dieser Erkrankung auf. Steere et al. waren die ersten, die 1980 eine Fallserie über diese klinische Entität veröffentlichten. Obwohl sich die Lyme-Karditis als Myokarditis, Perikarditis und/oder linksventrikuläre Dysfunktion manifestieren kann, ist die häufigste Erscheinungsform eine elektrische Überleitungsstörung . Zu den häufigsten Symptomen der Lyme-Karditis gehören Brustschmerzen, Herzklopfen, Schwindel und Kurzatmigkeit. In seltenen Fällen wurde auch über Synkopen und plötzlichen Herztod berichtet. In der Fallserie von Steere et al. war das PR-Intervall >300 Millisekunden mit einer Progression des AV-Blocks assoziiert. Bei der Lyme-Karditis ist die Überleitungsanomalie häufig supra-hisianisch, typischerweise im AV-Knoten. Es gibt seltene Berichte über eine infra-hisianische Beteiligung, die durch eine QRS-Verbreiterung angezeigt wird. Einige andere seltene Erregungsleitungsanomalien, über die berichtet wurde, sind QT-Verlängerung, alternierender Schenkelblock sowie ventrikuläre und supraventrikuläre Tachyarrhythmien.
Die bei weitem häufigste Erregungsleitungsstörung betrifft den atrioventrikulären (AV-)Knoten und verursacht verschiedene AV-Blöcke vom ersten Grad bis zum kompletten Herzblock. In einer Übersichtsarbeit von über 100 Fällen berichtete van der Linde, dass etwa 12 % der Fälle einen AV-Block ersten Grades, 16 % einen AV-Block zweiten Grades und 49 % einen Herzblock dritten Grades aufwiesen. Der Rest der Kohorte (23 %) wies keine Überleitungsanomalien auf. Die Verschlimmerung des Grades des AV-Blocks kann innerhalb von Minuten auftreten, wie in unserem Fall gezeigt. In der Übersichtsarbeit von van der Linde hatten 35% der Kohorte einen temporären Schrittmacher benötigt, und nur 5,7% benötigten einen permanenten Schrittmacher, von denen nur ein Patient schrittmacherabhängig blieb. Die Lyme-Karditis ist eine reversible Erkrankung und in der überwiegenden Mehrheit der Fälle ist ein permanenter Schrittmacher nicht erforderlich. In einer systematischen Übersichtsarbeit über Lyme-Karditis-assoziierten Herzblock dritten Grades war ein permanenter Herzschrittmacher nur in zwei (4,4 %) von fünfundvierzig Fällen erforderlich.
Es wird angenommen, dass sich die Spirochäten im frühen disseminierten Stadium der Lyme-Krankheit hämatogen in die betroffenen Organsysteme ausbreiten. Spirochäten wurden im Herzgewebe von Patienten mit Myokarditis und Pankarditis bei der Autopsie isoliert. Es wird vermutet, dass die immunologische Entzündungsreaktion auf die Spirochäten in der Herzschicht und im elektrischen System die AV-Überleitungsstörungen erklärt. Tiermodelle haben zur Aufklärung der Pathophysiologie der Lyme-Karditis einen großen Beitrag geleistet. Monozyten und Makrophagen sind die wichtigsten Entzündungszellen bei der Lyme-Karditis . Sie erhöhen die Expression des chemoattraktiven Proteins 1 RNA, das den Schweregrad der Lyme-Karditis zu erhöhen scheint . Bei Mäusen wird gezeigt, dass die Infektion die proinflammatorischen Zytokine wie Interleukin 1β und TNF-α hochreguliert. Sie werden bereits 3 Tage nach der Infektion nachgewiesen, wobei TNF-γ mindestens 42 Tage lang persistiert . Experimentell wurde auch gezeigt, dass IgM-Antikörper gegen die Spirochäten durch immunologische Mimikry mit Herzgeweben kreuzreagieren und eine Entzündungsreaktion hervorrufen können . Ein früherer Bericht zeigte eine späte Gadolinium-Anreicherung, die mit einer fokalen Myokarditis in der atrioventrikulären Region eines Patienten mit Lyme-Karditis konsistent war.
Unser Fall unterstreicht, wie schnell die Erregungsleitungsstörung bei Lyme-Karditis fluktuieren kann; daher ist es sehr wichtig, dass Patienten mit dieser Diagnose auf der Telemetrie-Einheit aufgenommen werden. Die Lyme-Karditis kann selbstlimitierend sein; allerdings sind Antibiotika erforderlich, um den Krankheitsverlauf zu verkürzen und kardiovaskuläre Komplikationen zu minimieren. Eine milde Lyme-Karditis (AV-Block ersten Grades, PR-Intervall < 300 ms) kann mit Doxycyclin oder Amoxicillin behandelt werden, während fortgeschrittene Erregungsleitungsanomalien (hochgradiger AV-Block, PR > 300 ms), wie sie bei unserem Patienten diagnostiziert wurden, eine Behandlung mit Ceftriaxon oder Penicillin G erfordern. Die Wahl von Ceftriaxon bei unserer Patientin war aufgrund ihrer Präsentation mit aktiven Symptomen zusammen mit fortgeschrittenem Herzblock.
4. Schlussfolgerung
Unser Fall unterstreicht die Wichtigkeit, Borreliose als Ätiologie akuter AV-Knoten-Überleitungsstörungen bei Patienten, die sich mit kardialen Symptomen präsentieren, in Betracht zu ziehen. Dieser Fall unterstreicht die Wichtigkeit einer guten Reiseanamnese und betont die Bedeutung einer angemessenen und rechtzeitigen Therapie, um unnötige Eingriffe, wie z. B. das Einsetzen eines permanenten Herzschrittmachers, zu vermeiden.
Einverständniserklärung
Eine schriftliche Einverständniserklärung für die Veröffentlichung dieses Artikels wurde eingeholt und ist auf Anfrage erhältlich. Alle Patientenkennungen wurden entfernt, um die Privatsphäre der Patienten zu schützen.
Konkurrierende Interessen
Die Autoren erklären, dass es keinen Interessenkonflikt bezüglich der Veröffentlichung dieser Arbeit gibt.