Mediale Patellainstabilität: Vorsicht vor dem lateralen Release

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Die mediale Patellainstabilität ist eine seltene Form der Patellainstabilität. Die traditionellen chirurgischen Ansätze bei Patellainstabilität zielen darauf ab, die laterale Instabilität durch Medialisierung der Patella oder Rekonstruktion des medialen patellofemoralen Bandes zu beheben. Bei vorheriger lateraler Entlastung kann der Patient jedoch über eine mediale Instabilität klagen, oder in einigen Fällen sowohl über eine mediale als auch eine laterale Instabilität.

Anatomie und Biomechanik des lateralen Retinaculums

Das laterale Retinaculum besteht aus dem lateralen Ligamentum patellofemorale, auch Ligamentum epicondylopatellare genannt, das am lateralen Epikondylus entspringt und an der lateralen Patella inseriert. Das Ligamentum patellotibiale liegt distal davon, entspringt an der lateralen Tibia und setzt an der lateralen Seite der Patella und der Patellasehne an. Es gibt unterschiedliche Interpretationen darüber, ob diese Bänder von der Quadricepsaponeurose, den Fasern des iliotibialen Bandes oder der Kapsel ausgehen. Das Ligamentum meniscopatellare ist eine weitere laterale Struktur, die oft als eine Verdichtung des Kapselgewebes von der inferolateralen Patella zum anterolateralen Meniskus beschrieben wird, obwohl dies nicht immer eindeutig identifizierbar ist.

Miho J. Tanaka

Merican und Kollegen stellten in einer biomechanischen Studie fest, dass ein progressives laterales Release eine Zunahme der medialen Patellatranslation, sowie eine geringere Zunahme der lateralen Translation verursachen kann. In dieser Studie führte ein Kapselrelease zu einer 16%igen Reduktion der medialen Stabilität bei 0° und 20° Kniebeugung. Marumoto stellte eine erhöhte mediale Translation bei distaler Verlängerung des Release fest, und mehrere Studien haben eine symptomatische mediale Instabilität als Folge einer Verlängerung des Release nach proximal in den Vastus lateralis festgestellt.

Christoforakis und Kollegen stellten fest, dass das laterale Retinaculum einen posteriorisierenden Vektor hat, der die patellare Stabilität unterstützen und nach Release beeinträchtigt werden kann. In dieser Studie fanden die Autoren heraus, dass das laterale Release auch die laterale Translation erhöht, mit einer 16% bis 19%igen Abnahme der Kraft, die erforderlich ist, um die Patella bei 0°, 10° und 20° Kniebeugung um 10 mm nach lateral zu verschieben.

Bewertung

Bei der Bewertung der Patellainstabilität sollte der Arzt die Richtung der Instabilität, die der Patient beschreibt, sowie den Ort des Schmerzes notieren. Wie immer sollte der patellofemorale Schmerz von der Instabilität unterschieden werden. Jede frühere Knieoperation, insbesondere eine seitliche Entlastung, sollte notiert werden. Wie bei der lateralen Instabilität sollte eine Anamnese von rezidivierenden Ergüssen den Verdacht auf eine chondrale Läsion erwecken.

Die axiale Aufnahme zeigt eine erhöhte mediale patellare Translation und Kippung bei einem Patienten mit medialer Patellainstabilität. Der Defekt im lateralen Retinaculum deutet auf ein vorheriges laterales Release hin.

Credit: Tanaka MJ

Bei der körperlichen Untersuchung sollte der Arzt sowohl auf mediale als auch laterale Instabilität achten. Die körperliche Untersuchung ist oft die primäre Methode zur Diagnose einer medialen Instabilität. Die Patella kann translatiert und vollständig nach medial disloziert sein, und die Patienten können ein positives umgekehrtes Apprehensionszeichen aufweisen, mit Beschwerden und Beklemmung bei einer medial gerichteten Kraft auf die Patella. Der Schwerkraft-Subluxationstest prüft die mediale Subluxation in der seitlichen Dekubitusposition mit dem betroffenen Bein nach oben und in voller Streckung.

Passive mediale Subluxation in dieser Position kann auf eine mediale Instabilität hinweisen, und die fehlende Fähigkeit, die Patella bei Kontraktion des Quadrizeps zu verlagern, deutet auf eine Ablösung des Vastus lateralis von der Patella hin. Der Fulkerson-Relokationstest wird durchgeführt, indem man die Patella während der Extension nach medial hält und während der Flexion in die Trochlea eintauchen lässt. Schmerzen oder Beklemmungen bei diesem Manöver gelten als positiv für eine mediale Instabilität.

Der Gleittest sollte verwendet werden, um das Ausmaß der medialen und lateralen Translation in Bezug auf die Patellaquadranten zu quantifizieren. Die normale Bewegung beträgt typischerweise zwei Quadranten medial und lateral, wobei vier Quadranten auf eine Dislokation hinweisen. Es sollte beachtet werden, dass auch in Fällen medialer Instabilität eine erhöhte laterale Translation aufgrund des Verlustes des posteriorisierenden Vektors des lateralen Retinaculums auftreten kann.

Bildgebung

Röntgenaufnahmen können degenerative Veränderungen im medialen Patellofemoralgelenk zeigen. In der MRT können axiale Aufnahmen eine mediale Subluxation der Patella innerhalb der Trochlearinne zeigen. Ein früheres laterales Release kann oft als Defekt im lateralen Retinaculum sichtbar gemacht werden. In schweren Fällen kann auch eine erhöhte mediale Patellakippung festgestellt werden (Abbildung). Shellock und Kollegen stellten eine 63%ige Inzidenz von medialer Subluxation der Patella im MRT nach lateraler Freisetzung fest und bemerkten auch, dass 43% der Patienten eine mediale Subluxation an ihren kontralateralen, nicht operierten Knien hatten. Chondrale Defekte an der medialen Patella und manchmal auch an der entsprechenden medialen Trochlea sollten beachtet werden.

Behandlung

Die laterale retinakuläre Reparatur kann durch die Identifizierung des Defekts im lateralen Retinaculum und den Verschluss des Defekts erfolgen. Dies kann offen durchgeführt werden, mit einer Inzision direkt über dem tastbaren Defekt im lateralen Retinaculum. Hayworth zeigte in einer aktuellen Studie, dass Patienten mit diesem Verfahren gut abschneiden, wobei 82 % der Patienten nach durchschnittlich 3,2 Jahren gute bis ausgezeichnete Ergebnisse hatten. Während die Autoren in dieser Studie einen vollständigen Verschluss des Defekts durchführten, empfehlen andere Autoren, nur das retinakuläre Gewebe zu verschließen, das in Apposition fällt, um eine übermäßige Spannung im lateralen Gewebe zu vermeiden.

Die laterale retinakuläre Rekonstruktion wurde von mehreren Autoren in einer Methode beschrieben, die analog zur MPFL-Rekonstruktion mit Tunneln in der Patella und dem lateralen femoralen Epikondylus erfolgt. Weitere Optionen sind die von Hughston beschriebenen Techniken unter Verwendung des mittleren Drittels des IT-Bandes oder des lateralen Randes der Patellasehne. Unabhängig von der Technik sollte man vermeiden, das Transplantat zu stark zu spannen, und das Spannen mit dem Knie in Flexion kann ein Einklemmen der Patella vermeiden. Darüber hinaus sollte das Knie vor dem Verschluss auf ausreichenden Bewegungsumfang überprüft werden. Die laterale Stabilität sollte nach einer lateralen Retinaculum-Reparatur oder -Rekonstruktion erneut überprüft werden, bevor ein zusätzlicher Eingriff durchgeführt wird, da eine Straffung des lateralen Retinaculums häufig nicht nur die mediale, sondern auch die laterale Translation reduziert.

Wann sollte ein laterales Release durchgeführt werden?

Während das laterale Release in der Vergangenheit häufig im Rahmen einer patellofemoralen Pathologie durchgeführt wurde, haben sich die Indikationen weiterentwickelt und sind nun eher begrenzt. Es sollte nicht als isolierte Behandlung der lateralen Patellainstabilität durchgeführt werden, da es zu den katastrophalen Folgen einer medialen und lateralen Instabilität führen kann.

Bei einem lateralen Patellakompressionssyndrom, das sich durch persistierende patellofemorale Schmerzen bei erhöhter Patellakippung zeigt, kann ein begrenztes laterales Release indiziert sein. Bei der Durchführung eines lateralen Release sollte man das minimale Release durchführen, das erforderlich ist, um die Patella in die Neutralstellung zu evertieren. Es sollte vermieden werden, zu sehr nach proximal in den Vastus lateralis vorzudringen und das Release zu sehr nach distal auszudehnen. Einige Autoren befürworten eine laterale retikuläre Verlängerung anstelle eines Release, um die Komplikation einer medialen Instabilität zu vermeiden.

Zusammenfassung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Indikationen für ein isoliertes laterales Release mittlerweile begrenzt sind. Bei Patienten, die diesen Eingriff in der Vergangenheit hatten und weiterhin symptomatisch sind, sollte der Kliniker einen hohen Verdacht auf eine mediale Instabilität haben und diese sorgfältig beurteilen. Zu den Behandlungsoptionen gehören die laterale retinakuläre Reparatur oder Rekonstruktion.

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Miho J. Tanaka, MD, ist stellvertretender Mannschaftsarzt bei den St. Louis Cardinals und Direktor der Women’s Sports Medicine Initiative bei Regeneration Orthopedics in St. Louis.

Disclosure: Tanaka hat keine relevanten finanziellen Angaben gemacht.