Zusammenfassung
Ein 69-jähriger Mann mit einer Vorgeschichte von Alkohol- und Nikotinabusus wurde auf unserer Intensivstation wegen respiratorischer Insuffizienz intubiert, zwei Wochen nach einem ausgedehnten linksseitigen, stumpfen Thoraxtrauma
. Im Röntgenbild des Thorax zeigte sich das Ligamentum falciforme als Zeichen massiver freier intraperitonealer Gase. Bei der Operation zeigte sich eine Dünndarmperforation, die erfolgreich reseziert und eine primäre Anastomose angelegt wurde.
Fallbericht
Ein 69-jähriger Mann mit Alkohol- und Nikotinabusus in der Vorgeschichte wurde nach einem ausgedehnten linksseitigen, stumpfen Thoraxtrauma auf die Intensivstation eingeliefert. Das Trauma-Screening ergab einen Hämato-Pneumothorax mit pulmonalen Kontusionen, eine stabile Fraktur des zweiten Brustwirbels, Gesichtsfrakturen mit einer kleinen subduralen und subarachnoidalen Blutung und intrazerebralen Kontusionen. Außerdem hatte er Frakturen des linken Schulterblatts, des Schlüsselbeins und des Unterarms. Er wurde nach einer Thoraxdrainage intubiert, und es erfolgte eine externe Fixierung des Unterarms. Postoperativ entwickelte er ein Delirium und einen Ileus.
Nach 2 Wochen wurde er wegen respiratorischer Insuffizienz, vermutlich aufgrund einer (Aspirations-)Pneumonie, reintubiert. Bei der Untersuchung stellten wir eine Körpertemperatur von 39,1 °C, ein aufgeblähtes Abdomen, hypoaktive Darmgeräusche und eine diffuse Druckempfindlichkeit ohne Rebound-Schmerz fest. Die Laborauswertung ergab eine Leukozytenzahl von 8,6×109/l. Es wurde mit Antibiotika begonnen. Das Thorax-Röntgenbild nach der Intubation zeigte ein mögliches Infiltrat auf der linken Thoraxseite und subdiaphragmale Luft, die freie intraperitoneale Luft zu sein schien. Ein CT-Scan bestätigte dieses Pneumoperitoneum (Abbildung 1).
Abbildung 1. Brustkorb-Röntgenbild ‚Luft unter dem Zwerchfell‘
Freie Luft unter dem Zwerchfell, die auf einfachen Bauchfilmen oder Röntgenaufnahmen sichtbar ist, ist ein Notfallzeichen. Daher ist es äußerst wichtig zu differenzieren, wo sich die freie Luft befindet. Die Unterscheidung zwischen freier intraperitonealer Luft oder intraluminaler/intragastrischer Luft (z. B. nach Intubation) ist in diesem Fall die deutliche Darstellung des Ligamentum falciforme und des Ligamentum round. Das Ligamentum falciforme ist die breite, dünne Schicht des gefalteten Peritoneums, die am oberen Rand der Bauchhöhle und der Leber anliegt. Das runde Ligamentum besteht im freien Rand des Ligamentum falciforme, trennt den linken Teil der Leber und verbindet das Ligamentum falciforme mit dem Nabel als Rest der Nabelvene. Diese beiden Bänder werden sichtbar, wenn sich freie Luftansammlungen im rechten subphrenischen Bereich und der ventralen Oberfläche der Leber entwickeln (Abbildungen 2 und 3).
Abbildung 2. Röntgenaufnahme des Brustkorbs mit Ligamentum falciforme und Ligamentum round
Abbildung 3. CT-Scan mit Zeichen des Ligamentum falciforme
CT-Scan mit Zeichen des Ligamentum falciforme
Der Patient wurde sofort in den Operationssaal gebracht. Bei der chirurgischen Exploration zeigte sich eine Perforation des Dünndarms, die erfolgreich reseziert und eine primäre Anastomose angelegt wurde.
Der Patient erholte sich nach einem längeren Aufenthalt auf der Intensivstation von der Operation, trotz der anschließenden Sepsis mit Niereninsuffizienz und Delirium.