Neuropathische Schmerzen aufgrund von Tumoren im Becken

Krebs-Patienten müssen damit rechnen, Schmerzen zu erleiden, besonders im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung. Eine optimale Schmerzkontrolle ist ein wesentlicher Bestandteil der Krebsbehandlung ab dem Zeitpunkt der Diagnose, da Schmerzen die Krebstherapie beeinträchtigen, die Funktion des Patienten einschränken und die Lebensqualität negativ beeinflussen können.

Schmerzen können von primären soliden Tumoren der Beckenorgane und anderer Beckengewebe herrühren, von metastasierenden Tumoren oder von Knotenkonglomeraten, die eine Massenwirkung verursachen. Knöcherne Beckentumore können sich in die Beckenhöhle ausdehnen. Tumore der neuralen Strukturen entstehen im Becken. Schmerzen können nach der Behandlung von pelvinen Massen und anderen damit verbundenen Problemen auftreten. Krebspatienten können schmerzhafte Zustände haben, die nichts mit ihrer Krankheit zu tun haben. Ein umfassendes Verständnis der Pathophysiologie des Schmerzes und die Fähigkeit, eine „Schmerzdiagnose“ zu stellen, sind für ein effektives Schmerzmanagement unerlässlich.

Einer der schwierigeren Aspekte des Krebsschmerzmanagements ist der neuropathische Schmerz, d. h. die besondere Art von Schmerz, die mit einer Funktionsstörung des Nervensystems zusammenhängt. Neuropathische Schmerzen können durch eine Massenkompression oder Traktion von Nervenstrukturen verursacht werden, was im Becken die Reizung eines einzelnen Nervs oder mehrerer Nerven, eine Tumorinfiltration des lumbosakralen Plexus in der Beckenseitenwand oder eine präsakrale Masse, die den Sakralplexus betrifft, einschließt. Anfänglich verursachen nicht-neurale Tumoren eine Entzündung der Nerven und nozizeptive Nervenschmerzen, Bedingungen, die, wenn sie nicht behandelt werden, im Laufe der Zeit zu einer Nervenschädigung und dem deafferenten Typ des neuropathischen Schmerzes fortschreiten. An diesem Punkt des Prozesses wird der Schmerz von neurologischen Defiziten begleitet.

Schmerzen können vom Patienten am Ort des Tumors empfunden werden, oder sie können sich auf einen anderen Ort in somatischen Referenzmustern oder entlang von Nervenwurzelmustern (radikulär) oder in einem nicht radikulären Muster beziehen, oder sie können kombinierte Merkmale haben. Eine wichtige Differentialdiagnose für pelvine tumorbedingte neuropathische Schmerzen ist die Kompression des Conus medullaris des Rückenmarks, die zu Schmerzen und Sensibilitätsverlust im Sattelbereich (Gesäß und Perineum) führt, aber ohne Symptome oder Anzeichen der unteren Extremitäten.

Neuropathische Schmerzen im Zusammenhang mit Beckentumoren können mit anderen Schmerzarten einhergehen, wie z. B. Schmerzen im Zusammenhang mit tumorinfiltrierenden Beckenknochen, aseptischer Knochennekrose, Ablösung von Steißbeinfragmenten, Strahlenenteritis und -proktitis, viszeraler Beckenausdehnung, Flüssigkeitsansammlung (Aszites), Fisteln und Infektionen. Der Patient kann auch neuropathische Schmerzen als Folge einer Operation, Bestrahlung oder Chemotherapie haben.

Bei Kindern und Jugendlichen sind andere Probleme als solide Tumoren viel wahrscheinlicher die Ursache für Beckenschmerzen. Dennoch ist es auch in dieser Population wichtig, eine Beschwerde über Beckenschmerzen richtig zu beurteilen, da manchmal bösartige Beckengeschwülste auftreten können.

Patientenbeurteilung

Selbst für einen erfahrenen Kliniker kann es eine Herausforderung sein, Schmerzen bei einem Patienten mit Krebs genau zu beurteilen. Eine vollständige Anamnese und körperliche Untersuchung, einschließlich einer gründlichen neurologischen Untersuchung, sind unerlässlich, um die zugrundeliegende Pathologie zu lokalisieren, die Notwendigkeit diagnostischer Tests zu erkennen und therapeutische Interventionen richtig auszuwählen. Es kann nicht genug betont werden, wie wichtig es ist, ein detailliertes Verständnis der pelvinen Läsion(en) zu erlangen und die Beziehung der Pathologie zu den Symptomen (klinisch-pathologische Korrelation) zu klären. In einer Überprüfung von Krebsschmerzkonsultationen, die von einem neurologisch orientierten Schmerzdienst durchgeführt wurden, führte die umfassende Bewertung der Schmerzen in 65 % der Fälle zur Identifizierung einer neuen malignen Beteiligung.

Bei der Anamneseerhebung sollten Sie sich auf Merkmale konzentrieren, die helfen, die Art der Schmerzen zu identifizieren. Knochenschmerzen können in Ruhe anhaltend sein und sich durch Körperbewegungen deutlich verschlimmern (Inzidenzschmerz). Sakrale Erkrankungen verursachen häufig Schmerzen in der Mittellinie, die in das Gesäß ausstrahlen und sich beim Sitzen verschlimmern. Nicht-radikuläre referierte Schmerzen können mit vagen Parästhesien und Zärtlichkeit an der schmerzhaften Stelle verbunden sein. Insbesondere radikuläre Schmerzen können paroxysmal, spontan oder durch Bewegung oder sensorische Stimulation provoziert sein. Das Anheben des geraden Beins impliziert eine durale Traktion.

Es ist wichtig, den Schmerz im Zusammenhang mit anderen, nicht schmerzhaften Symptomen (z. B. Angst, Stimmung, Schlaf) und Leiden zu verstehen.

Bei der körperlichen Untersuchung kann der Arzt eine Empfindlichkeit des knöchernen Beckens bei Palpation oder Perkussion feststellen. Spezifische Bereiche sakraler oder coccygealer Empfindlichkeit können durch externe Palpation oder durch rektale oder pelvine Untersuchung identifiziert werden. Ein Harnverhalt kann durch Perkussion der Blase nachgewiesen werden. Eine Laxität des analen Schließmuskels kann bei der digital-rektalen Untersuchung festgestellt werden.

Schließen Sie die neurologische Untersuchung ein. Eine Dysfunktion der oberen Motoneuronen, die sich durch einen erhöhten Tonus und eine Hyperreflexie zeigt, sollte den Verdacht auf eine Rückenmarksbeteiligung wecken. Befunde einer Schwäche der unteren Motoneuronen, die auf eine Beteiligung des Beckennervs hinweisen, können von Schlaffheit, Atrophie, Muskelfaszikulationen und Hyporeflexie begleitet sein. Der Verlust von Bulbocavernosus- und Analreflexen kann ebenfalls vorhanden sein. Die sensorische Untersuchung sollte die unteren Extremitäten, das Gesäß, die äußeren Genitalien und den Sattelbereich (zur Identifizierung von Läsionen des Plexus sacralis) umfassen.

Da die korrekte Interpretation von symptomatischen und asymptomatischen Läsionen auf diagnostischen Bildgebungsstudien eine gründliche Kenntnis der klinischen Präsentation des Patienten erfordert, wird dringend empfohlen, dass der untersuchende Arzt eine klinisch-radiographische Korrelation vornimmt.

Behandlung

Neuropathische Schmerzen können durch die Behandlung des zugrunde liegenden Krebses verbessert werden. Es gibt Hinweise darauf, dass die Mitogen-aktivierte Proteinkinase (MAPK)-Signalisierung in Neuronen und/oder Gliazellen ein wichtiger Faktor für neuropathische Schmerzen ist. Antineoplastische Wirkstoffe, die diesen Signalweg beeinflussen, können krebsbedingte neuropathische Schmerzen direkt und indirekt lindern.

Die Reduktion der Tumormasse sollte, wann immer möglich, Priorität haben. Viele Faktoren beeinflussen die Wahl der chirurgischen Technik, einschließlich der Tumorlage, der Tumorausdehnung und der allgemeinen Schwäche. Wenn Krebspatienten, die mit Opioiden behandelt werden, operiert werden müssen, sollten Experten für Schmerzmedizin an der Behandlung teilnehmen, um einen reibungslosen Übergang zu gewährleisten. Die Patienten benötigen die Gewissheit, dass ihre präoperative Opioidtherapie eine adäquate perioperative und postoperative Schmerzkontrolle nicht ausschließt.

Patienten mit strahlenempfindlichen Tumoren profitieren von einer Konsultation mit einem Strahlenonkologen, der das optimale Timing der Strahlentherapie im Verhältnis zur Operation und Chemotherapie bestimmt. Externe Strahlentherapie, intraoperative Elektronenstrahl-Therapie und Brachytherapie sind Optionen für die Behandlung von Beckentumoren. Die stereotaktische Körperstrahlentherapie ist eine vielversprechende neue Anwendung. Radionuklide und Bisphosphonate spielen ebenfalls eine Rolle.

Corticosteroide können eingesetzt werden, um die tumorbedingte Entzündung der Nerven zu reduzieren, eine Schmerzlinderung zu erreichen und das neurologische Ergebnis positiv zu beeinflussen. Die nicht-steroidalen Antiphlogistika sind ebenfalls nützlich, um die tumorbedingte Entzündung von Nerven und nozizeptive Nervenschmerzen zu kontrollieren.

In den letzten Jahren wurden Leitlinien für den Einsatz von Opioid-Analgetika und adjuvanten Analgetika bei neuropathischen Schmerzen veröffentlicht. Opioide sind wirksam und werden in der Regel benötigt, um anhaltende schwere neuropathische Schmerzen zu behandeln. Adjuvante Medikamente einschließlich Antidepressiva (Trizyklika, Serotonin-
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer ) und Anti-
Konvulsiva (Gabapentin, Pregabalin) werden zur Linderung von deafferenten neuropathischen Schmerzen kombiniert. Wenn mehrere psychoaktive Medikamente einschließlich Opioiden in einer komplexen Pharmakotherapie eingesetzt werden, ist eine sorgfältige schrittweise Titration mit genauer Überwachung auf Nebenwirkungen, insbesondere Sedierung und kognitive Dysfunktion, angezeigt. Topisches Lidocain ist an den schmerzhaften Stellen nützlich, und Pflaster können an der Wirbelsäule als eine Art von Schmerzblockade angewendet werden. Topisches Capsaicin kann ebenfalls verwendet werden. Bei refraktären neuropathischen Schmerzen können implantierte intrathekale Pumpen in Betracht gezogen werden, um einige Medikamente zu verabreichen, die nicht systemisch gegeben werden können.

Neuroablative Verfahren können in Betracht gezogen werden, wenn das Nutzen-Risiko-Verhältnis die Analgesie gegenüber dem Potenzial für weitere neurologische Beeinträchtigungen bevorzugt. Die Zerstörung des Nervengewebes kann durch Anästhesie oder chirurgische Maßnahmen erfolgen. Die chemische epidurale oder intrathekale Neurolyse kann gewählt werden, um eine einzelne oder mehrere Nervenwurzeln zu unterbrechen; beide Methoden bergen das Risiko einer akuten neurologischen Verschlechterung, die irreversibel sein kann. Die Mittellinienmyelotomie kann bei Patienten mit starken Schmerzen im Mittelsakralbereich und Blasen- oder Darmkompromiss aufgrund eines Tumors im Kreuzbeinbereich indiziert sein.

Die wichtigsten Punkte in Dr. Weinstein’s Approach to Neuropathic Pain Caused by Pelvic Masses

Physikalische Medizin und Rehabilitation reichen von aktiven Programmen bis zu unterstützender und palliativer Betreuung. Zu den Zielen der Rehabilitation gehören oft die Linderung von Schmerzen, die Verbesserung der Gehfähigkeit, das Erreichen von Gewichtsträgern und Transfers, der Schutz der Haut und die Wiederherstellung der Blasen- und Darmfunktion. Schmerzhafte sexuelle Funktionsstörungen, die zum Teil auf geschädigte Nerven zurückzuführen sind, sind eine häufige Komplikation von Beckenkrebs und seiner Behandlung bei Patienten beiderlei Geschlechts und sollten angesprochen werden. Das Potenzial für die Wiederherstellung der Funktion bei Beckentumoren und neuropathischen Schmerzen variiert je nach Tumortyp, Art und Grad der neurologischen Beteiligung, dem onkologischen Status und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Patienten. Langzeitüberlebende sollten ermutigt werden, mit körperlichen Programmen fortzufahren, um ihre funktionelle Erholung zu maximieren.

Umfassende Betreuung des Patienten mit schweren neuropathischen Schmerzen und fortgeschrittener Erkrankung ist unerlässlich. Bei Patienten mit einer Lebenserwartung von weniger als 6 Monaten ist eine emotionale und spirituelle Unterstützung von Patient und Familie für die vorweggenommene Trauer notwendig. Palliativpflege- und Hospizteams werden in dieser Zeit wesentliche Dienste leisten.

Schlussfolgerung

Die Schmerzkontrolle für Patienten mit pelvinen Neoplasmen und neuropathischen Schmerzen sollte unabhängig von der Prognose eine hohe Priorität behalten. Kliniker werden ermutigt, in einer koordinierten interdisziplinären Art und Weise zu arbeiten, um sorgfältig jene Interventionen auszuwählen, die die therapeutischen Ziele für den einzelnen Patienten und seine Familie erreichen.

Bekanntgaben:

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