Gegenwärtige Behandlungsoptionen zielen darauf ab, die Symptome zu beheben, ein Wiederauftreten zu verhindern und, was am wichtigsten ist, eine Ausdehnung auf das tiefe Venensystem zu verhindern, was möglicherweise zu einer Thromboembolie führen könnte. Die bisherigen Behandlungsoptionen basieren auf einem 2007 veröffentlichten Cochrane-Review, der zeigte, dass nichtsteroidale Antirheumatika (NSAIDs) und niedermolekulares Heparin (LMWH) die erste Wahl sind.
Ein zweiter Cochrane-Review aus dem Jahr 2013 fügte unter anderem eine große randomisierte Kontrollstudie hinzu, die mehr als 3000 Patienten mit oberflächlicher Thrombophlebitis einschloss und Fondaparinux mit Placebo verglich. Die Prüfer fanden heraus, dass Fondaparinux eine gute Option für die Behandlung der oberflächlichen Thrombophlebitis und die Vorbeugung einiger der damit verbundenen Komplikationen ist.
Fondaparinux
Fondaparinux ist ein neueres Antikoagulans, das von der Bindungsregion von Heparin und Antithrombin abgeleitet wurde. Es ist ein Inhibitor des Faktors Xa, und seine Hauptanwendung ist die gleiche wie die von Heparin – genauer gesagt, die Vorbeugung und Behandlung von venösen Thrombosen und Lungenembolien (PE). Fondaparinux interagiert nachweislich nicht mit Thrombozyten und Thrombozytenfaktor 4 und sollte daher theoretisch keine Heparin-induzierte Thrombozytopenie (HIT) verursachen. Der Hauptvorteil von Fondaparinux gegenüber Heparin oder LMWH besteht darin, dass seine Bioverfügbarkeit und Halbwertszeit (15-17 Stunden) eine einmal tägliche Verabreichung ermöglichen.
Wie bereits erwähnt (s.o.), konnte mit Fondaparinux eine signifikante Reduktion der Ausdehnung von oberflächlichen Thrombophlebitiden in die tieferen Venensysteme und der Rezidivrate im Allgemeinen sowie eine Reduktion der Symptome von venösen Thromboembolien im Vergleich zu Placebo erreicht werden; es gab jedoch keinen Unterschied in Bezug auf die Rate schwerer Blutungen. Bislang gibt es keine Studien, die die Wirksamkeit von Fondaparinux mit der von Heparin oder LMWH bei oberflächlichen Thrombophlebitiden vergleichen.
Die Anwendung der niedrigsten Dosierung von Fondaparinux (2,5 mg/Tag subkutan) über 45 Tage wurde von Decousus et al. als ausreichend für die Verhinderung der Ausdehnung, des Wiederauftretens und der Embolisierung von oberflächlichen Venenthrombosen gezeigt. Ein weiterer Vorteil dieser gerinnungshemmenden Medikation ist, dass die bei oberflächlichen Venenthrombosen untersuchte Dosierung nicht überwacht werden muss. In dieser Dosierung hat Fondaparinux nachweislich keinen Einfluss auf die aktivierte partielle Thromboplastinzeit (aPTT), die Prothrombinzeit (PT) oder die Blutungszeit.
Fondaparinux sollte bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion, aktiven Blutungen, bakterieller Endokarditis und einem Körpergewicht unter 50 kg vermieden werden. Ein Nachteil bei der Anwendung von Fondaparinux ist, dass es derzeit kein Gegenmittel gibt, insbesondere nicht für die niedrige Dosierung, die zur Behandlung von oberflächlichen Thrombophlebitis verwendet wird. Da dieser Wirkstoff über die Nieren abgebaut wird, ist bei längerer Anwendung eine Überwachung der Nierenfunktion erforderlich und die Behandlung sollte abgebrochen werden, wenn die Kreatinin-Clearance weniger als 30 ml/min beträgt.
Niedermolekulares Heparin
Die oben zitierte Cochrane-Studie aus dem Jahr 2007 legt nahe, dass eine Antikoagulation mit LMWH besser geeignet ist, um lokale Anzeichen und Symptome zu reduzieren und die Ausbreitung zu einer tiefen Venenthrombose (TVT) zu verringern. Darüber hinaus ist LMWH nützlich, um das Fortschreiten der Thrombose zu verhindern und wird empfohlen, wenn es Hinweise auf eine TVT gibt.
Patienten mit Kontraindikationen für eine Antikoagulation oder solche, die eine adäquate Antikoagulationsbehandlung erhalten und bei denen eine Thrombose fortgeschritten ist, sollten für eine Ligatur der Saphena saphena an der Verbindungsstelle zum tiefen Venensystem in Betracht gezogen werden.
Nichtsteroidale Antiphlogistika
Die Wirksamkeit von nichtsteroidalen Antiphlogistika (NSAIDs) ist ähnlich wie die von LMWH bei der Verringerung des Risikos einer Ausdehnung der oberflächlichen Thrombophlebitis in das tiefe Venensystem zusammen mit der Verringerung des Wiederauftretens. Darüber hinaus sind NSAIDs oft praktischer und einfacher zu verabreichen als LMWH. Kein NSAID hat sich bei der Behandlung der oberflächlichen Thrombophlebitis gegenüber anderen als überlegen erwiesen.
Antibiotika
Antibiotika sind bei der Behandlung der oberflächlichen Thrombophlebitis nicht routinemäßig indiziert, da es sich bei dem Erythem und der Zärtlichkeit um lokale Entzündungsreaktionen und nicht um allergische Reaktionen handelt. Wenn jedoch eine eitrige Thrombophlebitis vorliegt, sollten Antibiotika die Hautflora und anaerobe Organismen abdecken, insbesondere wenn ein Abszess vorhanden ist. Man sollte auch eine Abdeckung mit Vancomycin gegen Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) in Erwägung ziehen, wenn die lokale Population dies rechtfertigt.
Lokale Thrombolytika
Es wurden keine adäquaten Studien zum Einsatz von lokalen Thrombolytika durchgeführt, und sie wurden aus dem Artikel der Cochrane Database of Systematic Reviews ausgeschlossen. Daher wird ihr Einsatz derzeit nicht empfohlen.
Related studies
Patienten, die sich mit einer Thrombose der Vena saphena magna (GSV) oder der Vena saphena magna (SSV) vorstellen, sollten eine Antikoagulation oder eine Ligatur der Vene in Betracht ziehen, da bei diesen Patienten eine hohe Inzidenz (6-44%) für das Zusammentreffen oder die Progression einer TVT berichtet worden ist. In einer Studie berichteten Ascher et al, dass bei 65,6 % der Patienten, die sich mit einer GSV-Thrombose vorstellten, eine assoziierte TVT gefunden wurde.
Eine Meta-Analyse der Prävalenz von TVT und PE bei Patienten mit oberflächlicher Venenthrombose ergab eine gewichtete mittlere Prävalenz von 18,1 % für TVT und 6,9 % für PE bei Patienten mit oberflächlicher Thrombophlebitis. Die Autoren folgerten, dass bei ausgewählten Patienten mit oberflächlicher Thrombophlebitis ein Screening auf TVT oder PE gerechtfertigt sein kann.
Die optimale Behandlung der Saphena-Venen-Thrombose bleibt umstritten. Wie Wichers et al. in einer systematischen Übersichtsarbeit feststellten, hat ein Mangel an randomisierten Studien evidenzbasierte Empfehlungen in diesem Bereich verhindert.
In einer kleinen, randomisierten Studie mit 60 Patienten mit GSV-Thrombose verglichen Lozano et al. die Behandlung mit LMWH mit der chirurgischen Saphena-Ligatur. Bei den Patienten in der LMWH-Gruppe traten keine TVT- oder PE-Episoden auf, aber eine 10%ige Inzidenz von rezidivierenden oberflächlichen Venenthrombosen. Bei den chirurgisch behandelten Patienten wurden zwei Lungenembolien (6,7 %) gefunden, und eine Episode einer rezidivierenden oberflächlichen Venenthrombose (3,3 %) trat auf.
In einer größeren randomisierten Studie (Stenox-Studie) wurde kein statistischer Unterschied in der Inzidenz von TVT oder PE zwischen Patienten mit oberflächlicher Venenthrombose gefunden, die mit Placebo, mit NSAIDs oder mit zwei Dosen LMWH behandelt wurden. In der Studie wurden 436 Patienten in eine der drei Gruppen randomisiert; alle Patienten trugen Kompressionsstrümpfe.
Die Placebo-Gruppe der Studie hatte eine höhere Inzidenz von rezidivierenden oberflächlichen Venenthrombosen als die anderen Patienten. Interessanterweise waren die Ergebnisse in der Gruppe, die mit NSAIDs behandelt wurde, die gleichen wie bei den Patienten, die mit LMWH behandelt wurden.
Ähnlich wie die Ergebnisse der oben genannten Studie kamen Wichers et al. nach einer systematischen Überprüfung der Literatur zu dem Schluss, dass eine LMWH- oder NSAID-Therapie die Häufigkeit der Ausdehnung oder des Wiederauftretens einer oberflächlichen Venenthrombose zu reduzieren scheint. Größere Studien sind wahrscheinlich erforderlich, um Unterschiede in der Inzidenz von TVT zu demonstrieren.
Die Behandlung von Patienten mit einer Form von niedrig- oder mitteldosierter Antikoagulation scheint zum jetzigen Zeitpunkt vernünftig zu sein; dies sollte gefolgt werden von einer Wiederholung der Duplex-US-Untersuchung, um in regelmäßigen Abständen für einige Wochen bis zu einem Monat auf eine Progression zu achten. Bei Patienten mit stabilem, nicht progredientem Thrombus kann die Antikoagulationstherapie bei Fehlen anderer Risikofaktoren wahrscheinlich abgesetzt werden.
SURPRISE-Studie
Die SURPRISE-Studie war eine randomisierte, offene, verblindete Studie, die Rivaroxaban 10 mg einmal täglich mit Fondaparinux 2,5 mg einmal täglich bei 472 Patienten mit oberflächlicher Venenthrombose verglich, die ein Risiko für venöse Thromboembolien (VTE) und Komplikationen hatten. Beide Gruppen wurden 45 + 5 Tage lang behandelt und hatten einen Beobachtungszeitraum von 90 + 10 Tagen.
Die Prüfärzte betrachteten den primären Wirksamkeitsendpunkt als einen zusammengesetzten Endpunkt aus tiefer Venenthrombose (TVT), Lungenembolie (PE), Progression der oberflächlichen Venenthrombose in Richtung der saphenofemoralen Verbindung, Wiederauftreten der oberflächlichen Venenthrombose und Gesamtmortalität am Tag 45. Die Studie sollte die Nichtunterlegenheit von Rivaroraxaban im Vergleich zu Fondaparinux hinsichtlich der primären Endpunkte und des Risikos schwerer Blutungen zeigen.
Die Prüfärzte fanden heraus, dass der primäre Wirksamkeitsendpunkt bei 3,3 % der Patienten unter Rivaroxaban und 1,8 % der Patienten unter Fondaparinux auftrat. Auf der Basis dieses Ergebnisses betrug der absolute Unterschied zwischen Rivaroxaban und Fondaparinux 1,53 % (P = .025 für Nicht-Unterlegenheit). Rivaroxaban 10 mg einmal täglich erwies sich in der Behandlung der oberflächlichen Venenthrombose als nicht unterlegen gegenüber Fondaparinux 2,5 mg einmal täglich. Die Inzidenz klinisch signifikanter nicht-schwerer Blutungen betrug 2,5 % nach 45 Tagen und 2,5 % nach 90 Tagen für Rivaroxaban im Vergleich zu 0,4 % nach 45 Tagen und 0,9 % nach 90 Tagen für Fondaparinux.
Nicht-Unterlegenheit wurde für Rivaroxaban gezeigt mit keiner statistisch signifikant erhöhten Rate an schweren Blutungen im Vergleich zu Fondaparinux. Es wurden keine Daten zur vergleichenden Lebensqualität zwischen den beiden Medikamentenregimen erhoben. Dies ist eine wichtige Überlegung, da Rivaroxaban einmal täglich oral verabreicht wird und Fondaparinux als subkutane Injektion einmal täglich. Die Autoren geben an, dass diese Überlegung in weiteren Studien untersucht werden muss.