Ein Patient mit einer Nahrungsmittelallergie, der eine orale Immuntherapie (OIT) durchführt, isst steigende Dosen des Allergens, um sein Immunsystem zu desensibilisieren und es so zu trainieren, dass es nicht mehr auf das problematische Nahrungsmittel reagiert. Die OIT hat eine lange Geschichte – ein früher Bericht über die Anwendung der OIT zur Behandlung einer Ei-Allergie wurde bereits 1908 veröffentlicht.
Die OIT beginnt typischerweise mit sehr kleinen Dosen des Nahrungsmittelallergens, die unter ärztlicher Aufsicht eingenommen werden. Diese Dosen werden erhöht, dann wieder erhöht, und so weiter, bis eine kleine, verträgliche Dosis erreicht ist, die täglich zu Hause eingenommen werden kann. Alle ein bis mehrere Wochen wird die tägliche Dosis erhöht, bis eine Erhaltungsdosis erreicht ist, die über Monate oder Jahre täglich eingenommen wird. Typische OIT-Dosen von Nahrungseiweiß werden in Milligramm oder Gramm gemessen.
Nahrungsmittelallergiker haben über klinische Studien oder von niedergelassenen Allergologen/Immunologen Zugang zur OIT erhalten. Zu den Lebensmittelallergien, die in klinischen Studien mit OIT behandelt wurden, gehören Allergien gegen Milch, Ei, Erdnuss, Baumnuss, Weizen, Soja und Sesam. Die OIT wurde in der privaten Praxis mit dem Ziel eingesetzt, diese und andere Nahrungsmittelallergien zu behandeln. Viele OIT-Studien waren klein, und das Design dieser Experimente variierte. Auch die OIT-Protokolle variieren von Praxis zu Praxis.
Im Januar 2020 erhielt eine OIT-Behandlung für Erdnussallergie die Zulassung durch die US-amerikanische Food and Drug Administration (FDA). Palforzia® – entwickelt von Aimmune Therapeutics und zuvor als AR101 bekannt – ist ein OIT-Erdnussmehlprodukt mit bekanntem Proteingehalt. Die Dosierung von Palforzia ist standardisiert, beginnend mit der gleichen kleinen Menge und ansteigend nach dem gleichen Schema bis zu einer endgültigen täglichen Erhaltungsdosis von 300 mg Erdnussprotein, was ungefähr einem Erdnusskern entspricht und niedriger ist als die meisten Erdnuss-OIT-Erhaltungsdosen.
Wie effektiv ist OIT?
Die veröffentlichten Desensibilisierungsraten in OIT-Studien reichen von 30 Prozent bis zu mehr als 90 Prozent. In Studien, in denen Patienten nach dem Absetzen der Erhaltungsdosis erneut getestet werden, erreicht nur ein Teil der desensibilisierten Patienten eine anhaltende Unempfindlichkeit, also die Fähigkeit, das problematische Nahrungsmittel nach dem Absetzen der täglichen Erhaltungsdosis für einige Zeit zu essen.
Palforzia, das Erdnuss-OIT-Produkt, das im Januar 2020 von der FDA für den US-Markt zugelassen wurde, erhöht nachweislich die Erdnusstoleranz signifikant im Vergleich zu einer inaktiven Behandlung (Placebo), die keine Erdnuss enthält. PALISADE war eine klinische Phase-3-Studie für Palforzia, eine große Studie mit fast 500 erdnussallergischen Kindern im Alter von 4-17 Jahren, die die Sicherheit und Wirksamkeit des Medikaments testete. Nach einem Jahr Behandlung war die Hälfte der mit Palforzia behandelten Kinder in der Lage, ein Gramm Erdnussprotein ohne Symptome zu essen. Im Gegensatz dazu konnten nur 2 Prozent der Kinder, die ein erdnussfreies Placebo erhielten, diese Dosis vertragen. Zwei Drittel der Kinder, die die Behandlung mit Palforzia begannen – und 85 Prozent derjenigen, die die aktive Behandlung abschlossen – konnten den Verzehr von mindestens 600 mg Erdnussprotein (etwa zwei Erdnusskerne) tolerieren, eine Dosis, die nur von 4 Prozent der Kinder, die ein Placebo erhielten, vertragen wurde. Dieses Niveau der Erdnusstoleranz ist klinisch bedeutsam: Eine aktuelle Studie berichtet, dass die Erhöhung der Toleranz eines Patienten von 100 mg Erdnussprotein oder weniger auf 300 mg Erdnussprotein das Risiko einer allergischen Reaktion auf Kreuzkontakte mit Erdnussrückständen in Snacks um 95 Prozent senkt, und das Reaktionsrisiko sinkt sogar noch weiter, wenn die Toleranz eines Patienten von 300 mg Erdnussprotein auf ein Gramm steigt.
Eine Folgestudie ergab, dass die fortgesetzte tägliche Gabe von 300 mg Palforzia zu einer erhöhten Erdnusstoleranz führte, die über dem Niveau lag, das während der einjährigen PALISADE-Studie erreicht wurde.
Wie sicher ist OIT?
Reaktionen sind während der OIT häufig. Bei den meisten dieser Reaktionen handelt es sich um lokale Symptome, wie z. B. Juckreiz im Mund oder Magenverstimmung, aber es können auch schwere Reaktionen auftreten, die mehrere Organsysteme betreffen. Zu den Faktoren, die die Wahrscheinlichkeit einer systemischen Reaktion erhöhen können, gehören Infektionen, Sport, heiße Duschen und nichtsteroidale Entzündungshemmer wie Ibuprofen. Personen, die eine OIT durchführen, planen ihre tägliche Dosis typischerweise zu einer Zeit, zu der sie danach nicht sehr aktiv sind, und die Dosis kann vorübergehend verringert werden, um einer Krankheit Rechnung zu tragen.
Ein signifikanter Anteil der Patienten, 10-30 Prozent, entscheiden sich, die OIT-Behandlung abzubrechen, weil sie die Reaktionssymptome der OIT nicht tolerieren, insbesondere Symptome, die den Darm betreffen. Während oder nach der OIT entwickelt eine Minderheit der Patienten (3-15 Prozent) eine eosinophile Ösophagitis (EoE). Diese allergische Erkrankung schädigt das schlauchförmige Organ, das die Nahrung vom Mund zum Magen transportiert. EoE kann sich auch bei Kindern entwickeln, die aus einer Nahrungsmittelallergie von selbst herauswachsen, ohne OIT. Wir wissen nicht, ob OIT die Entwicklung von EoE direkt verursacht oder ob die OIT-Behandlung EoE aufdeckt, das zuvor durch das Vermeiden der auslösenden Nahrungsmittel unter Kontrolle war.
Berichte aus der PALISADE-Studie mit Palforzia passen zu diesen breiteren Erkenntnissen. Einer von fünf mit AR101 behandelten Patienten verließ die Studie. Dreizehn Prozent brachen die Studie aufgrund von Nebenwirkungen ab, darunter ein Kind, das eine schwere Anaphylaxie erlitt, die Epinephrin erforderte, und ein Kind mit eosinophiler Ösophagitis.