Perforierter Viscus – Symptome und Behandlung

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Pathophysiologie der Darmperforation

Personen, die ein abdominales stumpfes Trauma erleiden, können eine Magen- oder Magen-Darm-Perforation entwickeln. Wenn der Magen gesund, d.h. frei von Bakterien und Mikroorganismen ist, wird der Patient höchstwahrscheinlich eine normale Magenfunktion wiedererlangen, ohne ein erhöhtes Risiko einer bakteriellen Peritonitis. Patienten mit einem vorbestehenden Magenproblem, wie z. B. einer peptischen Ulkuskrankheit, haben ein erhöhtes Risiko für eine Peritonealkontamination nach einer Magenperforation.

Bild : „Freie Luft unter dem rechten Hemidiaphragma von einer Darmperforation.“ Lizenz: Public Domain

Das Austreten des sauren Mageninhalts oder das Verschütten des Darminhalts in die Peritonealhöhle verursacht eine tiefe chemische Peritonitis. Wird die Leckage nicht geschlossen und gelangen Nahrungspartikel in die Peritonealhöhle, kann sich eine sekundäre bakterielle Peritonitis entwickeln. Das klinische Szenario von Bauchschmerzen aufgrund einer chemischen Peritonitis, gefolgt von stundenlanger Symptomfreiheit und anschließendem Wiederauftreten der Symptome deutet auf eine bakterielle Peritonitis hin.

Perforationen des distalen Teils des Dünndarms setzen den Patienten einem erhöhten Risiko einer bakteriellen Peritonitis aus. Zu den am häufigsten beteiligten Mikroorganismen gehören Escherichia coli und Bacteroides fragilis. Die Perforation des proximalen Teils des Dünndarms, also des Zwölffingerdarms, ist wahrscheinlich nicht mit einer bakteriellen Peritonitis verbunden.

Etiologie der Darmperforation

Die Ursachen für eine Viszeralperforation lassen sich in folgenden Punkten zusammenfassen:

Penetrierende Verletzung des unteren Brustkorbs oder Oberbauchs. Der Dünndarm ist der am häufigsten verletzte intraabdominale Viscus bei penetrierenden Verletzungen. Ein stumpfes Trauma des Magens kann eine Magenruptur verursachen. Ein stumpfes Trauma ist häufiger bei Autounfällen anzutreffen. Die Einnahme von Aspirin, anderen nichtsteroidalen Antiphlogistika und Steroiden kann ein akutes Geschwür verursachen und zu einer Magenperforation führen. Von der Verschreibung nichtsteroidaler Antiphlogistika bei alten Patienten mit Divertikulitis sollte wegen des erhöhten Risikos einer Kolonperforation abgeraten werden.

Die peptische Ulkuskrankheit, die akute Appendizitis, die akute Divertikulitis und ein entzündetes Meckel-Divertikel können alle eine geschlossene Darmperforation verursachen. Eingeschlossene Perforationen entstehen aufgrund der retroperitonealen Lage und entwickeln eine ummauerte entzündliche Masse oder einen Abszess mit einer weniger dramatischen klinischen Präsentation.

Iatrogene Verletzungen des Darms bei der Koloskopie oder der endoskopischen retrograden Cholangiopankreatographie (ERCP) sind ebenfalls mögliche Ursachen einer Darmperforation. Seltene iatrogene Ursachen sind die Laparotomie, insbesondere die Cholezystektomie, und die abdominale Liposuktion. Ischämische Darmverletzungen und entzündliche Darmerkrankungen können ebenfalls durch eine Darmperforation kompliziert werden.

Bösartige Erkrankungen, Lymphome und metastasierende Karzinome des Darms können eine Darmperforation verursachen. Bei der Behandlung von Malignomen mit neueren Chemotherapeutika und Biologika ist ebenfalls eine erhöhte Inzidenz von Dünndarmperforation zu beobachten. Kolorektale Karzinome, die mit kolorektalen Stents behandelt werden, haben ebenfalls ein hohes Risiko für Kolonperforationen.

Infektiöse Ursachen wie Cytomegalovirus, Salmonellen, Tropheryma whipplei, Tuberkulose/HIV-Koinfektion, Histoplasmose, Amöbiasis und Spulwurmbefall können ebenfalls Darmperforationen verursachen. Die Darmperforation tritt meist bei älteren Menschen mit chronischer Obstipation auf und verursacht Kolonperforationen durch den direkten Druck eines Fäkaloms auf den Dickdarm.

Epidemiologie der Darmperforation

Die geschätzte Inzidenz der Darmperforation nach stumpfem Bauchtrauma bei Kindern liegt bei etwa 1 bis 7 %. Bei Erwachsenen ist die peptische Ulkuskrankheit nach dem verbreiteten Einsatz von Protonenpumpenhemmern eine seltenere Ursache für eine Darmperforation. Bis zu einem Drittel der Magenperforationen sind auf ein Magenkarzinom zurückzuführen.

Bis zu 15 % der Patienten mit akuter Divertikulitis ist mit einer Perforation des freien Darms zu rechnen. Die Sterblichkeitsrate bei Patienten mit Darmperforation bei akuter Divertikulitis kann bis zu 40 % betragen. Perforationen durch ERCP treten bei 1 % der Patienten auf.

Die Prognose bei Patienten mit Darmperforation ist schlechter bei Patienten mit Mangelernährung, fortgeschrittenem Alter, Vorliegen chronischer Erkrankungen und Auftreten von Komplikationen.

In den Industrieländern verursachen Darmverschluss und entzündliche Darmerkrankungen am häufigsten nicht-traumatische Darmperforationen. In Entwicklungsländern hingegen werden häufig infektiöse Ursachen berichtet.

Klinische Präsentation der Darmperforation

Ein Patient mit einer Vorgeschichte von penetrierenden abdominalen Verletzungen oder stumpfen Traumata des unteren Brustkorbs oder des Abdomens kann eine Darmperforation aufweisen. Aspirin, nichtsteroidale entzündungshemmende Medikamente oder die Einnahme von Steroiden sind häufige Risikofaktoren für eine Magenperforation und müssen in der Medikamentenanamnese abgefragt werden. Die Anamnese einer peptischen Ulkuskrankheit oder Colitis ulcerosa sollte erfragt werden.

Ein Patient mit Darmperforation präsentiert sich mit Bauchschmerzen, Erbrechen und Schluckauf. Die Vorgeschichte von endoskopischen Eingriffen, wie z. B. einer Koloskopie, sollte erfragt werden.

Das allgemeine Erscheinungsbild des Patienten, die Vitalzeichen und der hämodynamische Status sollten beurteilt werden. Puls und Blutdruck sollten bei jedem Patienten, bei dem der Verdacht auf eine Darmperforation besteht, gemessen werden.

Zeichen von abdominalen Verletzungen wie Abschürfungen oder Ekchymosen sollten dokumentiert werden. Flache Atmung, abdominale Distension und Verfärbungen sind mögliche Anzeichen einer Darmperforation. Wenn sich eine Peritonitis entwickelt, können Darmgeräusche fehlen.

Diagnostisches Workup bei Darmperforation

Laboruntersuchungen einschließlich eines kompletten Blutbildes können eine Leukozytose aufzeigen. Blutkulturen sind angezeigt, wenn der Verdacht auf eine bakterielle Peritonitis besteht. Leber- und Nierenfunktionstests sind hilfreich, um den Schweregrad des systemischen Entzündungsreaktionssyndroms beim Patienten aufgrund einer Sepsis oder Peritonitis zu beurteilen.

Bild: „Pneumoperitoneum chest X-ray“ von Bill Rhodes aus Asheville. Lizenz: CC BY 2.0

Die Röntgenaufnahme des Brustkorbs ist die Untersuchung der ersten Wahl bei Patienten mit Verdacht auf einen perforierten Viscus. Freies Gas kann in bis zu zwei Dritteln der Fälle von Magenperforation nachgewiesen werden. Patienten, die sich mit Oberbauchschmerzen, aber ohne Pneumoperitoneum auf einem aufrechten Röntgenbild des Brustkorbs präsentieren, können dennoch einen perforierten Magen haben. Weitere bildgebende Untersuchungen sind erforderlich, um die Diagnose einer Magenperforation bei solchen Patienten adäquat auszuschließen.

Die Ultraschalluntersuchung kann auch zur Lokalisierung von Gasansammlungen im Zusammenhang mit einer Darmperforation verwendet werden. Die Ultraschalluntersuchung des Abdomens kann auch bei der Visualisierung anderer intraabdominaler und pelviner Organe helfen.

Computertomografische Aufnahmen des Abdomens sind hilfreich bei der Lokalisierung der Perforationsseite. Sie können frühe entzündliche perikolonale Weichteilveränderungen durch fokale Abszessbildung nach Perforation bei Patienten mit Divertikulitis zeigen. Eine CT-Untersuchung kann in den meisten Fällen die Stelle einer gastrointestinalen Perforation genau lokalisieren und Mimiker wie Pneumothorax, Pneumomediastinum und venöse Luft ausschließen.

Die Laparoskopie kann bei einer intestinalen Perforation diagnostisch und therapeutisch eingesetzt werden. In der Tat kann es bei jedem Patienten mit akuten Bauchschmerzen ohne erkennbare Ursache sinnvoll sein, eine explorative Laparoskopie durchzuführen, insbesondere wenn der Zustand des Patienten schwerwiegend ist.

Die Peritoneallavage bei einem Patienten mit einer Vorgeschichte eines stumpfen Bauchtraumas kann Blut oder eitriges Material zeigen, beides sind Indikationen für eine frühzeitige chirurgische Exploration.

Behandlung der Darmperforation

Die Behandlung der Darmperforation kann in eine medizinische und eine chirurgische Therapie unterteilt werden. Die medizinische Notfallversorgung umfasst eine intravenöse Flüssigkeitstherapie, keine orale Gabe und die Gabe von intravenösen Antibiotika.

Metronidazol wird meist in Kombination mit einem Aminoglykosid zur optimalen gramnegativen und anaeroben Abdeckung eingesetzt. Gentamicin ist in diesem Fall das Aminoglykosid der Wahl.

Die chirurgische Therapie zielt darauf ab, das zugrundeliegende anatomische Problem „Verschluss der Perforation“ zu korrigieren, die Ursache der Peritonitis zu stoppen oder zu beheben und jegliches Fremdmaterial aus der Peritonealhöhle zu entfernen. Die chirurgische Intervention bei Patienten mit Darmperforation kann durch eine gestörte Wundheilung bei Unterernährung, Sepsis, Urämie oder einer Vorgeschichte mit Immunsuppression erschwert werden. Viele iatrogene Perforationen können durch endoskopische Clip-Anwendung sicher behandelt werden.