Einführung
Der Begriff „schwere und anhaltende psychische Erkrankung“ (SPMI) ist die derzeit akzeptierte Bezeichnung für eine Vielzahl von psychischen Problemen, die zu einer enormen Behinderung führen. Obwohl üblicherweise mit der Krankheit Schizophrenie assoziiert, gehören zu den schwer und anhaltend psychisch Kranken auch Menschen mit einer Vielzahl von psychiatrischen Diagnosen. Mehr als nur ein Unterschied der Diagnosen gibt es einen Unterschied in der Kultur, wenn man von SPMI spricht. Das Konzept von SPMI setzt ein Verständnis voraus, dass es sich um eine Population schwer kranker Menschen und nicht um eine DSM-Diagnose handelt, dass es eine multidisziplinäre Behandlung und nicht nur einen Arzt einschließen sollte, dass oft ein biosozialer und nicht ein rein medizinischer Ansatz verwendet wird und dass funktionale Ergebnisse, insbesondere soziale und berufliche, oft wichtiger sind als symptomatische Ergebnisse.
Der Begriff „schwere und anhaltende psychische Erkrankung“ oder „ernsthaft und anhaltend psychisch krank“ entwickelte sich aus dem Begriff „chronisch psychisch krank“. Chronisch psychisch krank, oder CMI, war ein Begriff, mit dem Patienten bezeichnet wurden, die in staatlichen Krankenhäusern oder anderen Langzeiteinrichtungen lebten. Mit der Verabschiedung von Kennedys „Community Mental Health Centers Act“ im Jahr 1963, der Deinstitutionalisierung oder „Enthospitalisierung“ und dem Aufkommen des weit verbreiteten Einsatzes von antipsychotischen Medikamenten verlagerte sich die Versorgung von CMI-Patienten von institutionellen Einrichtungen in Gemeinschaftseinrichtungen. Auch hatten einige Patienten mit CMI bei erfolgreicher Behandlung keinen „chronischen“ Verlauf ihrer Krankheit mehr. Einigen erschien auch der Begriff „chronisch psychisch krank“ als pessimistisch und möglicherweise als abwertend. Im Laufe der Zeit setzte sich die Verwendung von „schwer psychisch krank“ oder „schwer und anhaltend psychisch krank“ als Bezeichnung für solche Patienten durch.
Aber wer sind diese Patienten? Wie identifiziert man als Psychiater, der es gewohnt ist, Menschen mit einer standardisierten DSM-Methode zu diagnostizieren, einen Patienten, der „schwer und anhaltend psychisch krank“ ist? Tatsächlich hat es im Laufe der Jahre mehrere Definitionen gegeben, die zu sehr unterschiedlichen Prävalenzraten und Verwirrung darüber geführt haben, welche Leistungen für welchen Patienten zu erbringen sind. Eine Studie fand Prävalenzraten von SPMI zwischen 4 % und 88 % der erwachsenen Patienten, die in kommunalen psychiatrischen Zentren in Philadelphia behandelt wurden, je nachdem, welche Definition verwendet wurde. Die einheitlichsten Definitionen von SPMI beinhalten jedoch die Diagnose einer nicht-organischen Psychose, eine funktionelle Beeinträchtigung in den Bereichen sozialer und beruflicher Funktionen sowie eine lange Krankheitsdauer und Langzeitbehandlung. Es schließt viele Patienten mit Schizophrenie ein, aber auch Menschen mit bipolarer Störung, schwerer Major Depression und, in einigen weniger häufig verwendeten Definitionen von SPMI, Substanzgebrauchs- und Persönlichkeitsstörungen.
Die Behandlung der SPMI umfasst natürlich Medikamente, aber auch eine Vielzahl von psychosozialen Modalitäten, in der Regel mit einem starken Fokus auf Rehabilitation, und Dienste, die sowohl für psychisch Kranke als auch für Familien zur Verfügung stehen. Assertive Community Treatment, bekannt als ACT, ist das bekannteste und am meisten akzeptierte psychosoziale Behandlungsprogramm, das für eine SPMI-Population entwickelt wurde. ACT entwickelte sich aus dem Program for Assertive Community Treatment (PACT), einem Modell, das von Test und Stein als Reaktion auf die „Drehtür“ der wiederholten Krankenhauseinweisungen für schwer und anhaltend psychisch Kranke in den frühen 70er Jahren entwickelt wurde. Mit viel Forschung in den folgenden zwei Jahrzehnten ist ACT zu einem Standardmodell für die umfassende Behandlung von Menschen mit SPMI geworden und wird von der National Alliance for the Mentally Ill (NAMI) und anderen auf staatlicher und nationaler Ebene als „best practice“ Form der Behandlung stark gefördert. Zu den Grundprinzipien von ACT gehören intensive gemeindenahe Case-Management-Dienste mit einem geringen Verhältnis zwischen Klient und Betreuer, wobei verschiedene Formen der direkten Unterstützung angeboten werden, darunter Medikamente, Grundbedürfnisse wie Wohnen, Essen und Kleidung, Training von grundlegenden Lebensfertigkeiten, Psychoedukation in der Familie und im sozialen Netzwerk sowie berufliche Unterstützung. Angesichts des hohen Grades der Behinderung und der funktionellen Beeinträchtigung vieler Menschen mit SPMI beginnen die von den ACT-Kliniken vermittelten Fähigkeiten oft mit grundlegenden Lebenskompetenzen, wie z. B. dem Umgang mit öffentlichen Verkehrsmitteln, dem Einkaufen und der Zubereitung von Lebensmitteln sowie dem Zugang zu Notdiensten. Zu den erwünschten Ergebnissen gehören nicht nur eine geringere Symptomatik und weniger Krankenhausaufenthalte, sondern auch eine verbesserte Lebensqualität und Funktionsfähigkeit in den Bereichen Aktivitäten des täglichen Lebens, soziale Beziehungen und Beschäftigung.
Eine weitere Variante der psychosozialen Rehabilitation sind die „Clubhäuser“, die aus dem berühmten Fountain House Clubhouse hervorgegangen sind, das in den 1940er Jahren in New York City entstand. Clubhäuser werden für und hauptsächlich von psychisch kranken Menschen betrieben und bieten einen sicheren und einladenden Treffpunkt mit verschiedenen Dienstleistungen wie Sozialisierung, Wohnhilfe und Arbeitsvermittlung. Während der ursprüngliche Schwerpunkt von ACT aus der Perspektive des Anbieters lag, wurden die Clubhäuser ursprünglich als Selbsthilfeorganisation für Menschen mit psychischen Erkrankungen konzipiert und haben nach wie vor eher einen „Mitglieder“- als einen „Patienten“- oder gar „Anbieter“-Fokus. Eine Organisation, die daran arbeitet, das Modell der Clubhäuser zu koordinieren und zu verbreiten, heißt International Center for Clubhouse Development (http://www.iccd.org/default.asp).
Zusätzlich zu großen Programmen wie ACT und Clubhäusern gibt es mehrere veröffentlichte Texte zur psychosozialen Rehabilitation, die von jedem Anbieter, der Menschen mit SPMI behandelt, verwendet werden können. Eine der bekannteren ist die bekannte Serie von „Modulen“, die von Dr. Robert Liberman von der UCLA entwickelt wurde (http://www.psychrehab.com/). Die 9 Module befassen sich mit verschiedenen Aspekten des Lebens mit einer psychischen Erkrankung, u. a. mit dem Umgang mit Symptomen und Medikamenten, zwischenmenschlichen Beziehungen und Sexualität, Freizeit und beruflichen Aktivitäten sowie Substanzmissbrauch. Die Module werden in der Regel in einem Kleingruppenformat unterrichtet und haben 4-9 spezifische Fähigkeiten, die mit leicht verständlichen „Lernaktivitäten“ vermittelt werden.“
Da die Auswirkungen von SPMI oft die Familie betreffen, sind familienunterstützende Organisationen und Dienste von großem Nutzen. Die bekannteste ist natürlich die bereits erwähnte National Alliance for the Mentally Ill (http://www.nami.org/), oder NAMI. NAMI ist vor allem für seine Bemühungen als Unterstützungsorganisation für Familien von Menschen mit SPMI bekannt. Neben anderen wichtigen Aktivitäten bietet NAMI ein kostenloses 12-wöchiges Family-to-Family Education Program an, das von und für Familien durchgeführt wird. Eine vollständige Beurteilung eines Patienten mit SPMI ist oft nicht vollständig ohne eine Überweisung für die Familie an einen örtlichen NAMI-Ortsverband.
Da der Wert einer Beschäftigung für Menschen mit SPMI nicht nur in Dollar und Cent, sondern auch in Selbstwertgefühl und Lebensqualität gemessen wird, wird eine spezifische berufliche Rehabilitation schnell zu einem erwarteten Bestandteil einer umfassenden Behandlung. In der beruflichen Rehabilitation von Menschen mit SPMI hat ein Paradigmenwechsel stattgefunden: vom traditionellen Modell „erst trainieren, dann vermitteln“ hin zu „erst vermitteln, dann trainieren“. Durch unterstützte Beschäftigung, mit Job-„Coaches“ vor Ort, die Training am Arbeitsplatz anbieten, können Menschen mit SPMI echte Arbeitsplätze finden und behalten, die die meisten Menschen, möglicherweise einschließlich ihrer eigenen psychiatrischen Betreuer, nicht für möglich gehalten hätten. Während die dafür benötigten Ressourcen oft beträchtlich sind, haben die Verbesserungen bei der Medikation und den verschiedenen Formen des Case Managements bei traditionelleren Ergebnissen wie Symptomatik und Krankenhausaufenthalt zu einer Konzentration auf berufliche und soziale Ergebnisse geführt, die eine stärkere Assoziation mit der Lebensqualität haben als traditionellere „anbieterzentrierte“ Ergebnisse.
Für die zeitgenössische Psychiatrie, die tief in biologischen Theorien über psychische Erkrankungen verwurzelt ist, ist der Fokus bei der Arbeit mit Menschen mit schweren und anhaltenden psychischen Erkrankungen oft viel breiter als ein reines Medikamentenmanagement. Um die Funktionsfähigkeit einer Gruppe von Patienten mit SPMI zu maximieren, muss man nicht nur die besten Praktiken der modernen Psychopharmakologie einbeziehen, sondern auch die psychosoziale Rehabilitation, soziale Unterstützungssysteme, verfügbare Gemeinschaftsressourcen, Wohnraum und Arbeitsplätze berücksichtigen. Dieser Abschnitt von Medscape Psychiatry möchte psychiatrischen Fachkräften die aktuellsten Fortschritte in der Behandlung von Menschen mit schweren und anhaltenden psychischen Erkrankungen vorstellen, darunter Medikamente, psychotherapeutische Interventionen sowie psychosoziale und berufliche Rehabilitation. Mit einem Verständnis für die breite Palette von Werkzeugen, die jetzt für eine umfassende Behandlung von SPMI zur Verfügung stehen, können psychiatrische Fachkräfte jetzt viel mehr anbieten, als wir in der Vergangenheit konnten.