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DISKUSSION

Der Zugang zur Hernienreparatur war und ist ein weiteres Diskussionsthema. Beim offenen Zugang gibt es Debatten darüber, was die beste Alternative für die Hernienreparatur wäre: Die konventionelle beidseitige Hernienreparatur mit einem anterioren Zugang oder ein Schnitt entweder längs oder quer mit einem posterioren Zugang des präperitonealen Raums. Mit der Verbesserung der laparoskopischen Techniken für Leistenhernienreparaturen, sowohl mit dem TAPP- als auch mit dem TEP-Zugang, wurden die besten Ergebnisse der laparoskopischen Techniken bei bilateralen Leistenhernien erzielt.

In der vorliegenden Studie waren die Stoppa- und LTE-Ansätze hinsichtlich der Ausdehnung des sezierten Bereichs im präperitonealen Raum, der Maschengröße und des Verfahrens zur Fixierung der Maschen ähnlich. Der Hauptunterschied zwischen den beiden Techniken war der Zugang: In der Stoppa-Gruppe wurde die Pfannenstiel-Inzision verwendet, in der LTE-Gruppe die laparoskopische Inzision. In der vorliegenden Studie wurde der präperitoneale Raum unter direkter Sicht ohne Verwendung des Dissektionsballons disseziert. In einer randomisierten, multizentrischen Studie wurde die Dissektion des präperitonealen Raums mit und ohne Dissektionsballon verglichen. Die Ergebnisse zeigten keinen Unterschied im Zeitaufwand für die Schaffung des präperitonealen Raums, und die Anzahl der Konversionen war ähnlich. Die Autoren schlussfolgerten, dass ein Dissektionsballon unnötig war und die Kosten für die Operation in der Gruppe ohne Ballon geringer waren.

Gemäß der üblichen Vorgehensweise werden bei der laparoskopischen bilateralen Leistenhernienreparatur zwei Netze verwendet. Das laparoskopische Einführen und die Manipulation von zwei kleineren Netzen im präperitonealen Raum ist einfacher als die Verwendung eines größeren Netzes. Einige Studien haben berichtet, dass ein größerer Flicklappen, der die gesamte myopectineale Öffnung abdeckt, den Vorteil hat, das Wiederauftreten in der Nähe des Schambeins zu reduzieren.

Eine andere Studie zeigte keinen Unterschied in den frühen und späten Ergebnissen, wenn ein oder zwei Flicklappen für die laparoskopische Reparatur von bilateralen Leistenhernien verwendet wurden; allerdings waren die Kosten geringer, wenn ein einzelner Flicklappen verwendet wurde. Die Intensität der Entzündungsreaktion ist direkt proportional zur Maschengröße. In der vorliegenden Studie wurde ein einziger Flicklappen verwendet, so dass die Entzündungsreaktionen auf den Flicklappen während der akuten Phase in beiden Gruppen ähnlich ausfielen.

Die Fixierung des Flicklappens am Ligamentum pectineum, am Schambein und an der transversalen Faszie folgte den Standardverfahren, die seit der Einführung der laparoskopischen Hernienreparatur verwendet werden. Wegen des häufigen Auftretens von anhaltenden Schmerzen aufgrund von Nervenschädigungen durch die Klammern haben sich einige Forscher für eine Nicht-Fixierung des Netzes ausgesprochen. Diese Idee basierte auf dem Stoppa-Ansatz, bei dem große Maschen im präperitonealen Raum verwendet wurden, ohne sie zu fixieren, wobei gute Ergebnisse erzielt wurden. Der intraabdominale Druck kann den Flicklappen an Ort und Stelle halten, wenn ein großes Stück Flicklappen verwendet wird (mindestens 10 cm × 15 cm) und ohne Falten zwischen den Gewebeschichten platziert wird und wenn der Flicklappen den gesamten Herniendefekt abdeckt. Eine Studie zeigte keine Bewegung eines nicht fixierten Netzes bis zum 3. Monat nach der Operation, wie durch Röntgenaufnahmen der Brust beurteilt wurde.

Zwei randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass die Nichtfixierung des Netzes die Rezidivrate nicht erhöhte, und es gab einen Trend zu einer Verringerung des Auftretens von Neuralgien im Vergleich zu der Gruppe, in der Klammern verwendet wurden, um das Netz an Ort und Stelle zu halten. In der aktuellen Studie wurde das Netz sowohl in der TEP- als auch in der Stoppa-Gruppe mit nur einer retropubischen Naht fixiert.

In der aktuellen Studie war die Operationszeit in der LTE-Gruppe länger. Eine Studie zeigte, dass die Operationszeit zwischen dem Stoppa- und dem laparoskopischen TAPP-Ansatz ähnlich war. Studien, die den Stoppa- und den LTE-Ansatz verglichen, ergaben ebenfalls, dass das laparoskopische Verfahren länger war. Bei der beidseitigen Leistenhernienreparatur mittels LTE ist die Amplitude des präperitonealen Raums kleiner als bei anderen Ansätzen, so dass der Chirurg eine schrittweise Dissektion durchführen muss, was den längeren Zeitaufwand für diesen Eingriff erklärt.

Der CRP-Spiegel war in beiden Gruppen nach der Operation ähnlich. Am 1. und 2. postoperativen Tag waren die CRP-Werte in der Stoppa-Gruppe statistisch signifikant höher. Signifikante Unterschiede wurden bei der Analyse des Verlaufs der CRP-Werte während der postoperativen Periode beobachtet, was den progressiven Anstieg der CRP-Werte während der analysierten Zeiträume bestätigte.

Während der postoperativen Periode ohne Komplikationen steigen die CRP-Werte allmählich an, bis sie am zweiten Tag nach der Operation einen Spitzenwert erreichen. Anschließend sinken die Werte allmählich bis zum 7. postoperativen Tag. Die CRP-Messung ist quantitativ, und Änderungen der CRP-Werte sind direkt proportional zur Intensität des chirurgischen Traumas. In der aktuellen Studie zeigten die CRP-Werte, dass die Intensität des chirurgischen Traumas in der Stoppa-Gruppe höher war, was Daten aus früheren Studien bestätigt.

Die Leukozyten während der präoperativen Zeit waren in beiden Gruppen ähnlich. Am 1. postoperativen Tag erhöhte das chirurgische Trauma die Leukozyten, ähnlich wie in der Stoppa- und TEP-Gruppe. Trotz einer Reduktion blieben die Leukozyten am 2. postoperativen Tag erhöht, wobei es keinen Unterschied zwischen den Gruppen gab. Die beiden untersuchten chirurgischen Ansätze erhöhten die Leukozyten in ähnlicher Weise, ein Befund, der mit der Literatur übereinstimmt.

Die Hämoglobinkonzentration und der Hämatokritwert während der präoperativen Zeit waren in beiden Gruppen ähnlich. Am 1. postoperativen Tag kam es durch die Operation zu einer Abnahme der Hämoglobin- und Hämatokritwerte in beiden Gruppen und blieb am 2. postoperativen Tag stabil, wobei es keine Unterschiede zwischen den Gruppen gab. Die Hämoglobinkonzentration und der Hämatokritwert wurden bestimmt, um das Auftreten von Blutungen während der Operation zu messen. Eine Abnahme der Hämoglobinwerte um ca. 1 g/dL und ein Hämatokritabfall um 2 % am 1. postoperativen Tag waren nicht ausschließlich auf den Blutverlust zurückzuführen. Die Kochsalzinfusion während der Operation trug zu reduzierten Hämoglobin- und Hämatokritwerten in der postoperativen Zeit bei.

Die meisten Studien, die die verschiedenen Techniken zur Leistenbruchreparatur vergleichen, verwenden die VAS zur Beurteilung der Schmerzintensität. In der Literatur wurde die VAS am 1., 2. und 3. postoperativen Tag angewandt, und alle Studien ergaben, dass die Gruppe der Patienten, die laparoskopisch operiert wurde, weniger Schmerzen hatte als die Gruppe, die dem Stoppa-Verfahren unterzogen wurde.

Eine Studie ergab, dass nicht nur die Schmerzen in der Stoppa-Gruppe intensiver waren, sondern auch der Analgetikaverbrauch höher war. Eine andere Studie, die eine On-Demand-Analgesie verwendete, berichtete von VAS-Werten von 5,7 und 1,7 in der Stoppa-Gruppe und 4,7 und 0,7 in der TAPP-Gruppe am ersten bzw. zweiten postoperativen Tag. Die Autoren schlussfolgerten, dass die Stoppa-Reparatur mehr Schmerzen verursacht als die TAPP-Reparatur.

In der vorliegenden Studie, in der eine standardisierte regelmäßige Analgesie verwendet wurde, war die vom 1. bis zum 7. postoperativen Tag bewertete Schmerzintensität in beiden Gruppen ähnlich. Der Maximalwert in der VAS wurde am 2. postoperativen Tag in der LTE-Gruppe und am 3. postoperativen Tag in der Stoppa-Gruppe mit 3,4 erreicht. Bei regelmäßiger postoperativer Analgesie für die beidseitige Leistenhernienreparatur wird die Schmerzintensität also auf minimale Werte reduziert, unabhängig von der verwendeten Methode.

Die vorliegende Studie lieferte keine Beweise für eine schnellere Genesung der Patienten in der LTE-Gruppe, obwohl es einen Trend zu diesem Ergebnis in dieser Gruppe gab. Die Werte der körperlichen Funktionsfähigkeit und der körperlichen Einschränkung am 7. postoperativen Tag waren in beiden Gruppen kleiner als die vor der Operation beobachteten Werte, was den negativen Einfluss der Operation auf diese Wahrnehmungen durch den Patienten zeigt. Am 15. postoperativen Tag übertrafen die Werte dieser Wahrnehmungen in der LTE-Gruppe den vor der Operation erhaltenen Wert, aber die Werte in der Stoppa-Gruppe waren niedriger als die vor der Operation beobachteten, obwohl sie größer waren als die am 7. In Anbetracht der erhaltenen Werte wären mindestens 300 Probanden in jeder Gruppe erforderlich, um sicherzustellen, dass die körperliche Funktionsfähigkeit und die körperliche Einschränkung während der postoperativen Periode durch die Art des Vorgehens unter den in dieser Studie verwendeten Bedingungen beeinflusst werden.

Bei Betrachtung der Domäne der täglichen Aktivitäten war der Einfluss des Schmerzes zwischen den Gruppen ähnlich. Die präoperativen Scores waren in beiden Gruppen ähnlich und kleiner als die Werte am 7. und 15. postoperativen Tag. Daher überstieg in der Wahrnehmung der Patienten der durch die Operation verursachte Schmerz den durch die Hernie verursachten Schmerz. Diese Studie zeigte, dass der mit der VAS bewertete Schmerz und seine Auswirkung auf die routinemäßige körperliche Aktivität sehr nahe beieinander liegende absolute Werte haben und kein guter Parameter zur Differenzierung waren.

Die Carolinas Comfort Scale, ein spezielles Instrument zur Beurteilung der Lebensqualität bei Patienten nach einer Netzhernienreparatur, analysiert das Schmerzempfinden und das Gefühl des Netzes sowie die Einschränkungen beim Bücken, Aufstehen, Hinsetzen, Sitzen bei alltäglichen Aktivitäten, Husten, Gehen, Treppensteigen und Sport.

In der vorliegenden Studie zeigte der erhaltene Score ein geringes Unbehagen vor der Operation, das zwischen den Gruppen ähnlich war. Am 7. postoperativen Tag war das Unbehagen in beiden Gruppen höher, was den Einfluss der Operation auf das Unbehagen bestätigt; es wurde kein statistisch signifikanter Unterschied zwischen den Gruppen festgestellt. Am 15. postoperativen Tag kehrten die Scores in beiden Gruppen auf das präoperative Niveau zurück. Laut der Studie, die die Carolinas Comfort Scale validiert hat, entsprechen diese Werte der Gruppe von Patienten, die mit der Behandlung zufrieden sind.

Gefäß-, Blasen- oder intraabdominale viszerale Verletzungen traten während der Operation nicht auf; es gab keine Blutungen oder Infektionen in Operationswunden während der postoperativen Zeit, wie in einigen Studien beschrieben. Kleinere Komplikationen wurden beobachtet, wie z. B. das Vorhandensein von Blutergüssen, Hämatomen und Seromen, die bei 22 (88 %) Patienten aus der Stoppa-Gruppe und 16 (64 %) Patienten aus der LTE-Gruppe vorhanden waren. Dieses Verhältnis war statistisch signifikant und ähnlich wie in früheren Studien. Die Hämatome von drei der 11 Patienten aus der Stoppa-Gruppe wurden punktiert, um die Ansammlung zu entleeren. Die anderen wiesen eine spontane Absorption der Ansammlung auf.

Die vorliegende Studie zeigt, dass die laparoskopische bilaterale Leistenhernienreparatur mit dem LTE-Ansatz zu einem geringeren chirurgischen Trauma führt, wie anhand der CRP-Werte beurteilt wurde. Die zellulären Auswirkungen waren jedoch ähnlich wie bei der offenen Operation. Die Schmerzintensität während der postoperativen Periode war gering, wenn eine Analgesie verabreicht wurde, und unterschied sich nicht zwischen den beiden Gruppen, was darauf hindeutet, dass die analgetische Medikation den Schmerz kontrolliert und den Schmerz auf einem niedrigen Intensitätsniveau hält, unabhängig von dem verwendeten Ansatz. Obwohl die Ergebnisse einen Trend zu Gunsten des laparoskopischen Ansatzes zeigen, konnte in der vorliegenden Arbeit nicht festgestellt werden, dass die Genesung schneller erfolgte. Eine Studie mit regelmäßiger Analgesie und einer größeren Anzahl von Teilnehmern kann klären, ob die Erholungszeit mit dem laparoskopischen Ansatz kürzer ist.