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Diskussion

Das Risiko (i) einer Überkorrektur und (ii) einer Hornhautfreilegung nach einer Ptosis-Operation hängt vom Grad der effektiven Vorverlagerung des Retraktors und den zugrundeliegenden Risikofaktoren für eine Hornhautfreilegung (wie z.B. eine vorbestehende Erkrankung der Augenoberfläche) ab. Eine retrospektive Fallserienuntersuchung von 272 Operationen, bei denen eine externe Levatorvorverlagerung und eine Müller-Muskel-Bindehautresektion bei Oberlid-Involutionsptose verglichen wurden, wies Komplikationsraten von Überkorrektur in 1,4 %, Lagophthalmus von 1 mm in 3,6 % und pyogenes Granulom in <1 % auf. 7 Es ist wichtig, darauf hinzuweisen, dass die oben genannte Studie speziell die involutionäre Ptose untersuchte und daher alle anderen Ursachen der Ptose ausschloss, die zu einem höheren Risiko für Komplikationen oder Überkorrekturen geführt haben könnten. Mehta und Perry8 berichteten über Komplikationsraten bei 18 % von 170 Patienten, die sich einer Ptosekorrektur unterzogen, wobei eine Reoperation bei 4 % der Patienten als notwendig erachtet wurde. Dieser retrospektive Fallbericht untersuchte das Ergebnis von 170 Patienten, die sich 248 Operationen unterzogen hatten, wobei die einzigen Ausschlusskriterien diejenigen mit unvollständigen Aufzeichnungen waren. Die Daten wurden sowohl für die konjunktivale Mullerektomie (mit oder ohne Tarsektomie) als auch für das Levator-Advancement gepoolt und schlossen alle Grade von Chirurgen ein. Peter und Khooshabeh9 führten eine retrospektive Fallüberprüfung von 300 Fällen einer isolierten Open-Sky-Muller-Muskelresektion bei Oberlidpontose durch. Diese Studie schloss diejenigen mit schlechter Levatorfunktion und vorheriger Ptosis-Operation aus und hatte eine Komplikationsrate von 4 %, die fünf Hornhautabschürfungen, zwei Nahtabszesse, vier verlängerte postoperative Schmerzen und eine Blutzyste umfasste.

In unserer Serie betrug die Inzidenz größerer höhenbedingter Komplikationen <0,5 % und trat bei einem Patienten auf, der als Risikopatient bekannt war. Daher ist die tatsächliche Wahrscheinlichkeit signifikanter Augenoberflächenkomplikationen bei Patienten ohne vorbestehende Risikofaktoren wahrscheinlich noch geringer. Interessanterweise stellte sich dieser Patient selbst früher vor als die geplante 1-wöchige Nachuntersuchung, was darauf hindeutet, dass es wahrscheinlich wichtiger ist, einen solchen Patienten entweder innerhalb eines Tages nach der Operation zu untersuchen oder zumindest einen leicht zugänglichen Notfallzugang außerhalb der Öffnungszeiten bereitzustellen. Das Risiko einer geringfügigen höhenbedingten Komplikation lag in unserer Serie bei 5 %, aber das Risiko einer unerwarteten geringfügigen Komplikation (bei Patienten ohne offensichtlichen Risikofaktor) lag bei 2 %.

Es ist schwieriger zu bestimmen, ob Patienten, die später als 1 Woche überprüft wurden (66 % in dieser Kohorte), möglicherweise in den ersten Wochen nach der Operation einen vorübergehenden Eingriff benötigten. Da jedoch keiner von ihnen die große und leicht zugängliche Moorfields-Augenambulanz vor dem ersten geplanten Termin aufsuchte, waren alle unentdeckten Komplikationen vermutlich entweder asymptomatisch oder wurden vom Hausarzt behandelt. Eine größere, vergleichende, prospektive Studie, die eine frühe vs. späte postoperative Nachuntersuchung untersucht, wäre aufschlussreicher. Von den Patienten in unserer Serie, die Komplikationen entwickelten, konnten wir jedoch nur einen identifizieren (ohne offensichtlichen Risikofaktor, der nach 2 Wochen gesehen wurde und bei dem nach 4 Wochen eine Lidsenkung erforderlich war), für den dies relevant gewesen sein könnte. Man könnte argumentieren, dass eine frühe manuelle Lidstraktion oder die Entfernung der Fäden die Notwendigkeit einer späteren Operation verhindert haben könnte. Selbst wenn dies der Fall wäre, bleibt dies ein sehr geringer Anteil der gesamten Serie.

Es gibt besondere Einschränkungen dieser Studie, und wenn Schlussfolgerungen gezogen werden, sollte der Kontext dieser Serie (Patientenkohorte und Art der Einrichtung) sorgfältig berücksichtigt werden. Die Daten wurden retrospektiv erhoben und die Studie wurde an nur einer Institution durchgeführt. Das Moorfields Eye Hospital ist eine NHS-Ausbildungseinrichtung mit einer hohen Anzahl von tertiären Überweisungen, und diese komplexen Patienten mit einem breiten Spektrum an zugrundeliegenden Risikofaktoren wurden nicht aus der Serie ausgeschlossen. Daher könnten in dieser Kohorte einige Patienten unterkorrigiert worden sein, insbesondere angesichts der hohen Anzahl von Operationen, die von Auszubildenden der Augenheilkunde durchgeführt wurden. Ziel der Studie war es jedoch nicht, die Häufigkeit von chirurgischen Unter- oder Überkorrekturen zu bestimmen (d.h. der chirurgische Erfolg oder der Grad der Anhebung war kein Messparameter), sondern die Inzidenz von okulären Komplikationen und wann diese auftreten. In allen Fällen war eine Anhebung des Oberlids bis auf 1 mm vom Hornhautlimbus (mit dem Ziel eines effektiven Randreflexabstandes von 4 mm) das chirurgische Ziel. Die Hälfte unserer Patienten hatte zugrundeliegende Risikofaktoren und es ist daher schwierig, diese Ergebnisse auf Einrichtungen und Praxen zu extrapolieren, in denen die chirurgische Fallzahl von unterschiedlicher Komplexität ist (d.h. mehr oder weniger komplex). Es ist auch nicht möglich, diese Ergebnisse auf diejenigen Chirurgen zu extrapolieren, die routinemäßig Ptose-Operationen mit posteriorem Zugang durchführen, da 95 % unserer Operationen mit einem anterioren Zugang durchgeführt wurden.

Trotz der beschriebenen Einschränkungen konnten wir aus dieser Studie folgende hilfreiche Beobachtungen machen:

1. Das Risiko einer größeren Komplikation, die einen Eingriff erforderte, war gering (<0,5%).

2. In der Nachbeobachtungszeit von 6 Wochen traten keine größeren Komplikationen bei denjenigen auf, bei denen keine Risikofaktoren identifiziert werden konnten.

3. Das Risiko einer geringfügigen Komplikation war ebenfalls gering (5 %) und war noch geringer (2 %), wenn kein Risikofaktor vorlag.

Der Zeitpunkt der ersten postoperativen Nachuntersuchung nach einer Ptosis-Operation wird von vielen Faktoren beeinflusst, darunter die Präferenzen von Patienten und Chirurgen, die Notwendigkeit der Nahtentfernung, die ambulante Verfügbarkeit und vorbestehende Risikofaktoren für die Belastung der Augenoberfläche. In Bezug auf das Risiko der Exposition allein deuten diese Daten jedoch darauf hin, dass die postoperativen Komplikationen sehr gering sind, wenn keine präoperativen Risikofaktoren vorliegen. Da in einer hochvolumigen NHS-Schulungsabteilung wie der unseren das Risiko einer Überkorrektur gering ist, deutet diese Studie darauf hin, dass die meisten Patienten ohne Risikofaktoren für eine Exposition (51 % in dieser Serie) sicher später als 1 Woche nach der Operation nachuntersucht werden können. Bei denjenigen mit Risikofaktoren ist eine frühere Nachuntersuchung gerechtfertigt. Darüber hinaus kann bei sehr erfahrenen Chirurgen mit einer geringeren Rate an Unterkorrekturen und einer höheren Rate an Überkorrekturen eine frühere Nachuntersuchung indiziert sein, dies in Abhängigkeit von den geprüften Ergebnissen für einen bestimmten Chirurgen.