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Diskussion

Schmerzen im Oberschenkel können eine erhebliche Morbidität für einen Baseballspieler darstellen, der auf manuelle Geschicklichkeit beim Greifen des Schlägers und präzise und genaue Würfe angewiesen ist. Eine rechtzeitige Beurteilung und Erkennung von häufigen Verletzungsmustern kann den Umfang der verpassten Spielzeit und unnötige Ängste begrenzen. Während Verletzungen im Hypothenarbereich, wie z. B. Hamat-Hakenfrakturen und das Hypothenar-Hammer-Syndrom, bei Baseballspielern und insbesondere bei Fängern häufig vorkommen, sind Verletzungen im Thenarbereich bei diesen Sportlern bisher wenig bekannt. Die Differentialdiagnose von Thenarschmerzen lässt sich in 4 große Kategorien einteilen: knöcherne, ligamentäre, neurovaskuläre und muskulotendinöse Pathologien (Tabelle 1). Die Kenntnis des Mechanismus, entweder akutes Trauma oder wiederholte Überbeanspruchung, ist hilfreich bei der Eingrenzung der Differentialdiagnose.

Osteokartilaginöse und ligamentäre Verletzungen sind die am häufigsten erkannten Ursachen für Thenar-Schmerzen und können entweder akut (Fraktur) oder chronisch (Arthritis) auftreten. Eine akute Verletzung der Handfläche mit begleitender knöcherner Empfindlichkeit entlang des Daumenmittelhandknochens und/oder des Kahnbeins deutet auf eine Fraktur des Daumenmittelhandknochens und/oder des Kahnbeins hin und sollte Anlass für eine Röntgenaufnahme sein, einschließlich seitlicher, schräger und AP-Ansichten in voller Ulnardeviation.13 Nicht dislozierte Frakturen des ersten Mittelhandknochens und des Kahnbeins werden in der Regel nicht-operativ entweder mit einem kurz- oder langarmigen Daumen-Spica-Gips behandelt.16 Eine mögliche Ausnahme ist der Sportler mit einer nicht dislozierten Fraktur des proximalen Pols oder des mittleren Kahnbeins, der sich für eine perkutane Schraubenfixation entscheidet, um die Rückkehr zum Spiel zu beschleunigen.5 Eine kürzlich durchgeführte Metaanalyse legt nahe, dass die perkutane Fixation die Heilungsrate um 5 Wochen und die Rückkehr zum Sport um 7 Wochen im Vergleich zum Spica-Gips beschleunigt.12 Die Indikationen für die operative Fixation von verschobenen Mittelhand- und Kahnbeinfrakturen hängen von der Lage und Verschiebung der Fraktur und der Präferenz des Chirurgen ab.16 Intraartikuläre Frakturen der Daumengrundgelenksbasis können aus einem einzelnen, unterschiedlich großen, volar-ulnaren Frakturfragment (Bennett-Fraktur) oder mehreren Fragmenten (Rolando-Fraktur) bestehen und werden entweder mit geschlossener Reposition und perkutaner Pin-Fixation (wenn das Fragment weniger als 15%-20% der Gelenkfläche einnimmt) oder, was häufiger der Fall ist, mit offener Reposition und interner Fixation behandelt.17 Verschobene Kahnbeinfrakturen werden operativ behandelt, um das Risiko von Nonunion, Malunion, Osteonekrose und posttraumatischer Arthritis zu minimieren.10 Osteochondritis desiccans und Arthritis sind seltener, treten typischerweise chronischer auf und werden symptomatisch behandelt. Ein chirurgischer Eingriff ist im Allgemeinen denjenigen vorbehalten, bei denen ein umfangreicher Versuch einer nichtoperativen Behandlung fehlgeschlagen ist oder bei denen eine Blockierung durch einen intraartikulären losen Körper auftritt.21

Verletzungen des ulnaren Seitenbandes des Daumengrundgelenks sind eine häufige Ursache für Behinderungen bei Sportlern. Baseballspieler sind besonders anfällig für diese Verletzung, da sie häufig dem vorgeschlagenen Mechanismus ausgesetzt sind: radial gerichtete Kraft auf den Daumen, wenn sie mit dem Kopf voran in eine Base rutschen. Eine Schlüsselkomponente des Managements ist die Unterscheidung eines partiellen Risses von einem kompletten Riss mit einer Stener-Läsion, einer distalen Avulsion des ulnaren Kollateralbandes, das dann durch die Adduktorenaponeurose herniert.17 Körperliche Untersuchung, Belastungsröntgenbilder, Ultraschall oder MRT können bei der Unterscheidung zwischen kompletten und partiellen Rissen helfen. Komplette Risse zeigen eine Valguslaxität bei 0° und 30° Beugung des Daumengrundgelenks, während partielle Verletzungen keine Laxität bei voller Streckung aufweisen.10,17 Partielle Risse können nicht-operativ mit Ruhigstellung behandelt werden, während komplette Risse in der Regel eine chirurgische Reparatur oder Rekonstruktion erfordern.17

Gefäßverletzungen an der Hand wurden nach wiederholten Stößen auf die Hand bei Baseballspielern berichtet. Während die repetitiven vaskulären Verletzungen in der Regel die hypothenare Region betreffen, wurde das Thenar-Hammer-Syndrom beschrieben11 und wird auf eine Verletzung des oberflächlichen palmaren Astes der Arteria radialis zurückgeführt.7 Fänger, die einem repetitiven palmaren Trauma ausgesetzt sind, sind besonders anfällig für „Hammer“-Verletzungen.20 In einer Studie mit 8 Fängern ist der Zeigefinger der „Mitt“-Hand des Fängers der Finger, der am ehesten eine Ischämie aufgrund eines repetitiven Traumas erleidet.20 Jede Anamnese eines Raynoaud-Phänomens, einer Kälteunverträglichkeit, eines Taubheitsgefühls oder einer Überempfindlichkeit der Hand oder der Zehen bei einem Fänger sollte eine weitere vaskuläre Untersuchung rechtfertigen, die einen Kältestresstest mit Thermistoren und Doppler-Ultraschall und/oder eine konventionelle, computertomographische und/oder MRT-Angiographie zur Bestimmung der Durchgängigkeit des oberflächlichen und tiefen Bogens umfassen kann.11,14,22 Bei Baseballspielern mit diagnostizierter digitaler Ischämie aufgrund eines wiederholten Traumas kann ein nicht-operatives Management einschließlich Kältevermeidung, erhöhter Polsterung und ggf. Raucherentwöhnung wirksam sein, um die Symptome einzuschränken.7,11,15

Muskulotendinöse Verletzungen im Thenarbereich werden im Allgemeinen nicht als Verletzungsquelle für einen Baseballspieler erkannt. Während über eine Flexor carpi radialis Tendinitis, die durch einen fehlgeleiteten Trapezialkamm verursacht wurde, bei einem Baseballspieler berichtet wurde,19 ist keine sportliche Verletzung des Adductor pollicis beschrieben worden.

Die Thenarmasse besteht aus den 4 intrinsischen Muskeln des Daumens: Abductor pollicis brevis, Opponens pollicis, Flexor pollicis brevis und Adductor pollicis3 (Abbildung 2). Der Adductor pollicis ist ein bipolarer Muskel, der in erster Linie für die Daumenadduktion (Bewegung des Daumens in Richtung des zweiten Mittelhandknochens in der Ebene der Handfläche)3 und in geringerem Maße für die Daumenflexion am Daumengrundgelenk verantwortlich ist. Der schräge Kopf entspringt an der Basis des zweiten und dritten Mittelhandknochens und dem Capitatum, während der transversale Kopf aus den distalen zwei Dritteln der Diaphyse des dritten Mittelhandknochens entspringt.3 Die beiden Köpfe konvergieren und setzen an der medialen Seite des proximalen Daumenglieds an.3 Im Gegensatz zu anderen Muskeln der Daumenballenregion, die vom Nervus medianus versorgt werden, werden beide Köpfe des Adductor pollicis normalerweise vom tiefen Ast des Nervus ulnaris innerviert, der von C8 und T1 stammt. Der Adductor pollicis longus liegt dorsal der zweiten und dritten Flexor-digitorum-superficialis- und -profundus-Sehne sowie der Lumbrikel, volar des zweiten und dritten Mittelhandknochens und deren palmaren interossären Muskeln und wird durch den tiefen Palmarbogen und den tiefen motorischen Ast des Nervus ulnaris geteilt, die beide zwischen den beiden Köpfen verlaufen.9

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass Schmerzen im Daumen eine erhebliche funktionelle Einschränkung für Baseballspieler darstellen können, die manuelle Kraft benötigen, um einen Schläger zu greifen und einen Baseball zu halten. Die Differentialdiagnose für Daumenschmerzen bei Baseballspielern umfasst osteokartilaginäre, ligamentäre, vaskuläre und muskulotendinöse Ursachen. Eine sorgfältige Anamnese und körperliche Untersuchung mit Beachtung des Verletzungsmechanismus sind wichtig, um die Differentialdiagnose einzugrenzen. Während viele Daumenverletzungen eine lange Erholungszeit erfordern können (Tabelle 2), handelte es sich in diesem Fall um eine Adduktorenzerrung, die sich innerhalb von 2 Wochen zurückbildete. Eine Adduktorenzerrung sollte bei jedem Baseballspieler in Betracht gezogen werden, der eine Hyperabduktion des Daumens erleidet, z. B. wenn er beim Schlagen „eingeklemmt“ wird, und der zunehmende Schmerzen bei der Adduktion des Daumens mit Widerstand hat.