DISKUSSION
Ein Verschluss oder eine Stenose der Zöliakalarterie wird bei ca. 12,5%-49% aller Personen festgestellt, die sich einer abdominalen Angiographie unterziehen. Im Falle einer CAS ist der antegrade Blutfluss durch die CHA und GDA reduziert. Dies hat jedoch keine klinische Bedeutung, da die Kollateralwege von der SMA über die Arteria pancreaticoduodenalis inferior einen retrograden Blutfluss durch die GDA zur Leber ermöglichen. CAS wird durch Messung des Durchmessers der stenotischen und normalen Teile der Zöliakalachse, der Länge des stenotischen Teils und des Abstands zur Aorta diagnostiziert.
Sugae et al. stellten die Klassifikation der MAL-Kompression basierend auf einer 3-dimensionalen CT-Angiographie vor. Dieses Klassifikationsschema hat 3 Typen. Die Faktoren, die berücksichtigt werden, sind die Rate der Stenose, die Länge der Stenose, der Abstand von der Aorta, ob Kollateralwege existieren und die zu erwartenden Verfahren. Die Behandlungsmethode unterscheidet sich je nach Art der Stenose. Es gibt verschiedene Ursachen für eine Zöliakusstenose: (1) extrinsische Stenose aufgrund von Kompression durch MAL oder das Ganglion celiacum, (2) intrinsische Stenose aufgrund von Atherosklerose und (3) andere Ursachen, einschließlich angeborener Ursachen, Tumorinvasion, Kompression durch ein geschwollenes Pankreas bei Patienten mit Pankreatitis oder Verletzung während der Angiographie . Die häufigste Ursache für CAS in westlichen Ländern ist Arteriosklerose . Unter den verschiedenen Ursachen ist die Zöliakalarterienstenose aufgrund von MAL-Kompression selten. Es wurde über einige Fälle von Zöliakalachsenverschluss aufgrund von MAL-Kompression und deren Behandlung berichtet. Park et al. beschrieben die Ätiologie von CAS bei koreanischen Patienten mit Lebertumoren. Sie berichteten, dass die Ursachen bei 55 % der Patienten eine extrinsische Kompression, bei 10 % eine intrinsische Stenose und bei 35 % andere Ursachen waren.
Bei CAS oder Okklusion aufgrund von MAL-Kompression kann die MAL-Teilung während der Operation als primäres Verfahren angesehen werden. Da dieses Phänomen als Folge einer anatomischen Anomalie zwischen der Aorta und den aus der Aorta entspringenden Bändern auftritt, kann der chirurgische Eingriff Probleme wie ischämische Komplikationen in den Oberbauchorganen beheben und verhindern. Wenn die Anomalie jedoch angeboren ist, ist die Arteria celiacis schon lange verschlossen und die Stenose kann möglicherweise nicht durch die Teilung der MAL behoben werden. Einige Chirurgen haben über Fälle von CAS berichtet, die durch eine Bypass-Operation zwischen der CHA oder der Arteria carotis und der Aorta über die Vena saphena magna behoben wurden. Farma und Hoffman berichteten über 14 Fälle von Zöliakie-Stenosen aufgrund einer MAL-Kompression, von denen 11 durch eine MAL-Teilung und 3 mit einem Bypass über die Vena saphena magna behandelt werden konnten. Nara et al. berichteten über ihre Erfahrungen bei der Behandlung von 7 Patienten mit CAS, die sich einer PD unterzogen. Zwei der 4 Patienten ohne arterielle Rekonstruktion oder Erhaltung zeigten eine deutliche Erhöhung der Leberenzyme und entwickelten in der Folge einen Leberabszess. Zwei Patienten, die sich einer arteriellen Rekonstruktion unterzogen, und 3 Patienten, die nach Abklemmen des GDA keine Abnahme des intrahepatischen arteriellen Flusses zeigten, entwickelten keine ischämischen Komplikationen. Nur 1 Fall von CAS wurde durch eine MAL-Kompression verursacht. Wenn eine chirurgische Lösung nicht verfügbar oder ineffektiv ist, kann eine perioperative Stenteinlage hilfreich sein, um den Verschluss des arteriellen Flusses zu verhindern. Dieser Eingriff kann jedoch fatal sein, wenn es zu einer Thrombose oder einem Stentverschluss kommt. Es wurden viele Berichte über die erfolgreiche endovaskuläre Behandlung von Patienten mit CAS aufgrund von Artherosklerose veröffentlicht, aber Sharafuddin et al. beschrieben das Risiko einer Stentquetschung aufgrund einer anhaltenden externen Kompression. Daher müssen interventionelle Verfahren für diese Patienten sorgfältig ausgewählt werden.
Der Unterschied zwischen unseren Fällen und anderen zuvor publizierten Fällen besteht in dem Versuch, den Stent intraoperativ durch den GDA-Stumpf einzuführen (Abb. 1). Nach Einsetzen des Stents verschwand der CHA-Flow. Wir nahmen an, dass eine Migration oder instabile Lage des Stents die Bildung einer Thrombose in und um den Stent und das Verschwinden des Blutflusses verursachen könnte. Wir lösten dieses Problem, indem wir eine arterielle Resektion durchführten und eine Anastomose anlegten. Auch im zweiten Fall änderten wir die Methode des Gefäßzugangs von einem femoralen zu einem brachialen Zugang wegen der akuten Angulation des Os zeliacum. Durch die Änderung des Gefäßzugangs wurde die doppelte Angulation in eine einfache Angulation umgewandelt (Abb. 3).
In unserer Einrichtung wurde die CT-Angiographie bei Patienten mit Pankreaskarzinom nicht routinemäßig durchgeführt, und wir konnten die Möglichkeit einer CAS durch das präoperative abdominale CT im oben erwähnten ersten Fall nicht erkennen. Als wir die präoperativen CT-Bilder nach Durchführung der Operation überprüften, konnten wir das Vorhandensein einer CAS abschätzen. Im zweiten Fall wurde im Gegensatz zum ersten Fall ein unklares Os celiacum im präoperativen CT gefunden und wir konnten die postoperative interventionelle Stenteinlage planen. Obwohl die primäre Intention der Stentinsertion über den femoralen Zugang fehlschlug, gelang die Stentinsertion durch den Wechsel des Gefäßzugangs vom femoralen zum brachialen Zugang.
Aufgrund unserer Erfahrung fanden wir es notwendig, die präoperative Evaluation und die Strategien zur Behandlung von Patienten mit CAS aufgrund von MAL-Kompression zu verbessern. Erstens ist die Kommunikation zwischen dem Chirurgen und dem Radiologen bei der CT-Auswertung der Zöliakusstenose sehr wichtig. Wenn das radiologische Bild ein fortgeschrittenes Kollateralgefäß oder eine vergrößerte GDA zeigt, sollte die Möglichkeit einer CAS in Betracht gezogen werden, auch wenn die CAS nicht definitiv nachgewiesen wird. Dann wäre ggf. die Durchführung einer Ballonangioplastie und eines Stents der Zöliakalachse perioperativ möglich. Zweitens ist bei operativen Techniken mit MAL-Teilung und Zöliakalarterienrekonstruktion auch die Schonung der Kollateralgefäße wichtig. Diese Techniken können die Notwendigkeit zusätzlicher Eingriffe für CAS reduzieren. Wie bereits erwähnt, ist eine arterielle Rekonstruktion während der PD jedoch nicht zwingend erforderlich, da sich häufig Kollateralgefäße entwickeln. Bei Patienten mit malignen Tumoren ist die Erhaltung dieser Kollateralen jedoch oft nicht möglich oder kann aufgrund der Notwendigkeit, die chirurgische Heilbarkeit zu gewährleisten, unerwünscht sein. Schließlich sollte vor der Teilung die GDA durch Palpation abgeklemmt oder die Leberarterie mittels Doppler-Ultraschall beurteilt werden, um sicherzustellen, dass ein ausreichender Blutfluss zur Leber besteht.