Diskussion
Eine medizinische Stellungnahme der Nordamerikanischen Gesellschaft für pädiatrische Gastroenterologie, Hepatologie und Ernährung (NASPGHAN) empfiehlt eine Schilddrüsenhormon-Bewertung bei Kindern nur in Fällen von schwerer, refraktärer Verstopfung und in den meisten Fällen vor der Konsultation eines pädiatrischen Gastroenterologen(2). In unserer Einrichtung hat die Mehrheit der Patienten, die wegen Verstopfung an unsere Klinik für pädiatrische Gastroenterologie überwiesen werden, bereits vor der Überweisung erfolglos versucht, die Erkrankung gemeinsam mit ihrem Kinderarzt zu behandeln. Diese Kinder haben oft schon Monate oder Jahre vor der Überweisung Symptome gehabt und können daher als refraktär angesehen werden (obwohl zugegebenermaßen der Grad und die Dauer der Verstopfung bei allen Kindern, die an unsere Klinik überwiesen wurden, in dieser Studie nicht untersucht wurde). Selbst bei dieser ausgewählten Patientenpopulation deuten unsere Daten darauf hin, dass Schilddrüsenfunktionstests in Abwesenheit anderer klinischer Indikationen oder Risikofaktoren für eine Hypothyreose, wie z. B. begleitende Wachstumsstörungen, Medikamente oder genetische Veranlagung (wie bei Trisomie 21), wahrscheinlich nicht abnormal sind.
Diese retrospektive Untersuchung ist dadurch eingeschränkt, dass nur ein kleiner Prozentsatz der Kinder mit Verstopfung, die in unserer Praxis gesehen wurden, auf Hypothyreose getestet wurde (16,6 %) und es nicht klar ist, ob es einen Unterschied zwischen den getesteten und den nicht getesteten Populationen gibt. Für diese Analyse haben wir uns entschieden, alle Patienten mit Schilddrüsentests zu bewerten, anstatt Patienten mit einer spezifischen Diagnose (wie Verstopfung), um den Nutzen und die Praxis-Muster für Schilddrüsenhormon-Tests in einer pädiatrischen gastroenterologischen Überweisungspraxis besser zu verstehen. Wir haben auch keine prospektiven Anstrengungen unternommen, um Kinder mit anerkannter Hypothyreose oder einer Familienanamnese von Hypothyreose zu identifizieren, obwohl zu erwarten ist, dass dies als Routinebestandteil unserer klinischen Versorgung besprochen worden wäre. Darüber hinaus ist es möglich, dass Kinder, die sich mit Verstopfung vorstellten, in der Praxis ihres Kinderarztes als hypothyreotisch identifiziert wurden und an die Endokrinologie statt an unsere gastroenterologische Praxis überwiesen wurden. Dies ist jedoch wahrscheinlich unüblich, da nur sehr wenige der Kinder, die wegen Verstopfung an unsere Praxis überwiesen werden, vor dem Praxisbesuch eine Schilddrüsenuntersuchung hatten, obwohl dies nicht bei allen Patienten systematisch untersucht wurde. Trotz dieser Bedenken legt die sehr geringe Inzidenz von Hypothyreose in unserer Überweisungspopulation nahe, dass ein Test auf Hypothyreose bei Kindern, die Verstopfung als einziges Symptom haben, wahrscheinlich nicht hilfreich ist.
Groß angelegte epidemiologische Studien schätzen, dass zwar 4,6 % der US-Bevölkerung einen erhöhten TSH-Wert haben, aber nur 0,3 % der Bevölkerung (einschließlich der Kinder) eine klinisch signifikante Hypothyreose aufweisen(12). Unter der Annahme, dass unsere Ergebnisse repräsentativ sind, ist die Wahrscheinlichkeit, einen neuen Fall von Hypothyreose unter verstopften Kindern ohne andere klinische Indikatoren zu identifizieren (in unserer Population etwa 0,2 % oder 1/443), nicht größer als die Wahrscheinlichkeit, Kinder mit Hypothyreose durch ein zufälliges Bevölkerungsscreening zu finden (0,3 %). Die Ausbeute der Schilddrüsenuntersuchung verbessert sich, wenn der Nenner geändert wird: Bei Patienten mit sowohl Verstopfung als auch langsamem Wachstum waren 2,5 % (1/40) hypothyreotisch; bei Patienten mit langsamem Wachstum allein waren 2,2 % (2/93) hypothyreotisch. Unsere Daten deuten also darauf hin, dass langsames Wachstum zwar die Wahrscheinlichkeit erhöht, dass ein Kind eine Hypothyreose hat, das Vorhandensein von Verstopfung jedoch keinen Einfluss auf die Wahrscheinlichkeit hat, dass ein Kind eine Hypothyreose hat (P = 0,6, z-Test, SigmaPlot 11). Darüber hinaus sind die finanziellen Kosten für die Entdeckung eines einzigen Falles von unerkannter Hypothyreose hoch. Daher stellen wir die Weisheit der routinemäßigen Schilddrüsenfunktionstests bei Kindern mit Verstopfung in Frage, es sei denn, es gibt andere zwingende klinische Daten, die die Diagnose nahelegen.
Zusammenfassend haben wir alle Schilddrüsentests, die von unserer pädiatrischen gastroenterologischen Praxis über einen Zeitraum von 5 Jahren angeordnet wurden, überprüft und festgestellt, dass nur ein kleiner Teil der von uns getesteten Kinder, deren Symptom eine isolierte Verstopfung war, eine Hypothyreose hatte (0,2 %), während bei denjenigen, die wegen Verstopfung mit langsamem Wachstum oder nur langsamem Wachstum untersucht wurden, die Wahrscheinlichkeit einer Hypothyreose viel größer war (2,5 % bzw. 2,2 %). Die Identifizierung eines einzigen Falles von Hypothyreose in diesem Zeitraum bei einem Kind, das sich nur mit Verstopfung vorstellte, kostete mindestens 18.653 $. Obwohl man argumentieren könnte, dass dies ein angemessener Preis ist, erhöhte Verstopfung allein die Wahrscheinlichkeit einer Hypothyreose nicht über die Bevölkerungsprävalenz für diese Krankheit.
Obwohl es einige Einschränkungen bei unserer Analyse gibt, legen unsere Daten nahe, dass eine sorgfältige Abwägung erfolgen sollte, wenn die Konzentrationen von freiem T4 und TSH bei Kindern mit Verstopfung ohne andere klinische Indikatoren einer Hypothyreose bestellt werden. Diese Frage muss weiter untersucht werden, bevor diese Ergebnisse angewendet werden können, idealerweise mit prospektiver Beobachtung einer großen pädiatrischen Kohorte.