Discussion
In dieser retrospektiven Studie an Patienten, die sich einer elektiven Wirbelsäulenoperation unterzogen, konnten wir zeigen, dass Patienten mit hohen Nackenschmerz-Scores am ersten postoperativen Tag mit höherer Wahrscheinlichkeit auch 6 und 12 Monate nach einem ACDF-Eingriff anhaltend hohe Nackenschmerz-Scores aufwiesen. Darüber hinaus sagten in einem multivariaten Regressionsmodell die unmittelbar postoperativen Nackenschmerz-Scores die Nackenschmerz-Scores 6 Wochen, 6 Monate und 12 Monate nach einer ACDF-Operation signifikant voraus.
Vergleichsweise hohe Schmerzwerte unmittelbar nach der Operation können mit erhöhten Schmerzwerten auf lange Sicht verbunden sein. In einer prospektiven Studie mit 30 Patienten, die sich einer lateralen Thorakotomie unterzogen, wiesen Katz et al18 nach, dass frühe postoperative Schmerzen die Langzeitschmerzen signifikant vorhersagen. Außerdem fanden die Autoren heraus, dass die Schmerzintensität 24 Stunden nach der Operation bei Patienten, die Langzeitschmerzen entwickelten, signifikant höher war als bei schmerzfreien Patienten.18 In ähnlicher Weise fanden Peters et al.19 in einer anderen prospektiven Studie mit 625 Patienten, die sich einer elektiven Operation in den verschiedenen Subspezialitäten – Allgemeinchirurgie, plastische Chirurgie, Orthopädie, Ophthalmologie, Gynäkologie, Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde, Kiefer- und Gesichtschirurgie, Urologie, Neurochirurgie oder Thoraxchirurgie – unterzogen, dass eine erhöhte Schmerzintensität 4 Tage nach der Operation mit einer erhöhten Schmerzdauer, erhöhten funktionellen Einschränkungen, einer schlechten globalen Erholung und einer schlechteren Lebensqualität 6 Monate nach der Operation verbunden war. In einer retrospektiven Studie mit 150 Patienten, die sich einer Thoraxoperation unterzogen hatten und 2 Jahre lang nachbeobachtet wurden, zeigten Kalso et al20, dass Patienten mit persistierenden chronischen Schmerzen nach der Thorakotomie über mehr als 6 Monate mit größerer Wahrscheinlichkeit über starke akute postoperative Schmerzen berichteten und in der ersten Woche nach der Operation eine Schmerzbehandlung benötigten. In ähnlicher Weise fanden Fassoulaki et al.21 in einer Studie mit 98 Patienten, die sich einer Brustoperation unterzogen, heraus, dass Patienten mit chronischen Schmerzen in den ersten 9 postoperativen Stunden signifikant höhere Schmerzwerte aufwiesen und signifikant mehr Analgetika benötigten als Patienten ohne postoperative chronische Schmerzen. Darüber hinaus wiesen die Autoren nach, dass die akuten postoperativen Schmerzen chronische Schmerzen und den langfristigen Analgetikaverbrauch genau vorhersagten.21 Interessanterweise wiesen Lied et al22 in einer prospektiven Studie mit 390 konsekutiven Patienten, die sich einem ACDF-Eingriff unterzogen, nach, dass alle potenziell lebensbedrohlichen Komplikationen innerhalb von 6 Stunden postoperativ beobachtet wurden, und folgerten, dass die Patienten nach einer 6-stündigen Beobachtung sicher entlassen werden können. Daher ist es wahrscheinlich, dass der Schweregrad der Schmerzscores unmittelbar nach der Operation als Indikator dafür dienen kann, wie der Patient langfristig über seine Schmerzscores berichten wird. Analog zu diesen Studien beobachteten wir, dass Patienten mit vergleichsweise hohen Schmerzwerten am ersten postoperativen Tag mit hoher Wahrscheinlichkeit über persistierende Schmerzen 1 Jahr nach der Operation berichteten.
Zahlreiche Studien haben eine positive Korrelation zwischen postoperativen Kurz- und Langzeitergebnissen nach der Operation gezeigt. In einer kürzlich durchgeführten retrospektiven Studie mit 89 Patienten, die sich einer 1- oder 2-stufigen ACDF unterzogen, fanden Massel et al7, dass die Patienten eine signifikante Reduktion der VAS-Scores für Nackenschmerzen nach 6 Wochen postoperativ im Vergleich zu den präoperativen Scores aufwiesen. Darüber hinaus zeigten die Autoren, dass der Nackenschmerz-VAS-Score nach 6 Wochen auch nach 12 Wochen, 6 Monaten und 1 Jahr postoperativ relativ konstant war.7 In einer multi-institutionellen prospektiven Studie mit 969 Patienten, die sich einer Lendenwirbelsäulenoperation unterzogen, zeigten Adogwa et al6, dass die patientenzentrierten Maße der chirurgischen Effektivität, die nach 12 Monaten ermittelt wurden, die langfristigen (24-monatigen) Ergebnisse nach einer Lendenwirbelsäulenoperation adäquat vorhersagen. In ähnlicher Weise beobachteten Zuckerman et al23 in einer retrospektiven Studie, die 40 Patienten untersuchte, die sich einer chirurgischen Resektion von intraduralen extramedullären Wirbelsäulentumoren unterzogen, dass sowohl die postoperativen 3- als auch die 12-Monats-PROs nach den Kriterien der minimalen klinisch bedeutsamen Differenz verbessert wurden. In einer anderen ambispektiven Studie, in der 63 611 Patienten untersucht wurden, die sich einer Brustverkleinerungsoperation unterzogen, beobachteten Cohen et al24 keinen signifikanten Unterschied in den von den Patienten berichteten Ergebnissen 3 und 12 Monate nach der Operation, was darauf hindeutet, dass 3-Monats-Messungen der chirurgischen Effektivität die PRO-Scores nach 12 Monaten genau vorhersagen können. Es ist wichtig zu beachten, dass Schmerzwerte subjektiv sind, da die Patienten ihre eigenen Schmerzen zum Zeitpunkt der Berichterstattung selbst einschätzen. Daher könnte die Korrelation der Schmerzwerte darauf zurückzuführen sein, dass Patienten, die unmittelbar nach der Operation über hohe Schmerzwerte berichten, dazu neigen, auch bei der Nachuntersuchung über hohe Schmerzwerte zu berichten, anstatt dass der Patient ein erhöhtes Schmerzniveau erfährt.
Wenige Studien haben unabhängige Prädiktoren für akute postoperative Schmerzen identifiziert. In einer Studie mit 1490 Patienten, die sich verschiedenen chirurgischen Eingriffen unterzogen, zeigten Sommer et al25, dass präoperative Schmerzen, erwartete Schmerzen, Operationsangst und Schmerzkatastrophisierung signifikante Prädiktoren für akute postoperative Schmerzen waren. In ähnlicher Weise beobachteten Peters et al19, dass die Angst vor den langfristigen Folgen der Operation mit stärkeren Schmerzen, schlechterer globaler Erholung und schlechterer Lebensqualität 6 Monate später verbunden war, während Optimismus mit besserer Erholung und höherer Lebensqualität verbunden war. In der prospektiven Studie von Lied et al.14 fanden die Autoren jedoch keine signifikante Korrelation zwischen der Schmerzlinderung nach ACDF und verschiedenen Faktoren wie Geschlecht, Alter, Anzahl der fusionierten Ebenen, fusioniertem Bandscheibenniveau, vorangegangener Nackenoperation oder Trauma oder präoperativer Symptomdauer.
Die Gründe für anhaltende postoperative Schmerzen nach der Operation sind multifaktoriell. Peolsson et al26 und An et al27 fanden heraus, dass der Raucherstatus ein unabhängiger Prädiktor für akute postoperative Schmerzen ist. Perkins et al28 vermuten, dass sowohl präoperative Faktoren (Patientenerwartung, Rauchen, Depression und Angst) als auch intraoperative Faktoren (Nervenwurzelverletzung/-reizung oder suboptimal positionierte Hardware) zur Entwicklung von hartnäckigen Schmerzen beitragen. Bei der Bewertung aller Komorbiditäten und der Auswirkung auf die Sofort- und Folgeschmerzwerte fanden wir jedoch keine statistisch signifikanten Zusammenhänge. Interessanterweise haben andere Studien die Unterschiede in der postoperativen Schmerztoleranz auf zugrunde liegende genetische Variationen zwischen Patienten zurückgeführt. In einer Studie mit 90 Patienten, die am postoperativen Tag 3 erhöhte Thorakotomieschmerzen aufwiesen, fanden Ochroch et al29 , dass eine natürliche Variation im μ-Opioid-Gen OPRM1 erhöhte selbstberichtete postoperative Schmerzen vorhersagt. Darüber hinaus vermuten die Autoren, dass die von ihnen gefundenen Haplotypen der OPRM1-Rezeptoren die Funktionalität des Rezeptors durch veränderte Oligomerisierung, β-Arrestin-Interaktion, Rezeptor-Expressionsprofile, Ligandenbindung oder Rezeptor-Signalisierung verändern könnten, was möglicherweise eine erhöhte Wahrnehmung von postoperativen Schmerzen hervorruft.29
Diese Studie hat Einschränkungen, woraus sich mögliche Implikationen für ihre Interpretation ergeben. Erstens war die Dauer des präoperativen Schmerzes und der Betäubungsmittelkonsum nicht verfügbar, was die Ergebnisse zugegebenermaßen verzerren könnte und uns nicht erlaubt, den Einfluss von akutem und/oder chronischem Betäubungsmittelkonsum auf die Schmerzwerte zu beurteilen. Zweitens wurden andere demografische Faktoren und Komorbiditäten, wie z. B. der Beschäftigungsstatus und affektive Störungen, nicht erhoben und könnten die Ergebnisse beeinflussen. Drittens wurden die unmittelbaren präoperativen VAS-NP-Scores nicht erhoben, so dass die Assoziation der unmittelbaren präoperativen Schmerzscores mit den unmittelbaren postoperativen und den Follow-up-Schmerzscores nicht beurteilt werden konnte. Viertens: Die Daten wurden retrospektiv ausgewertet und sind durch die Schwächen einer retrospektiven Analyse begrenzt. Fünftens: Da die Patienten nicht länger als 12 Monate nachbeobachtet wurden, ist nicht bekannt, wie viele von ihnen ein verzögertes Auftreten von Schmerzen entwickelten. Sechstens: Aufgrund der Anzahl der Patienten, die wir in die Studie aufgenommen haben, sind wir in der Anzahl der Variablen, die wir in die multivariate Analyse einbeziehen können, um den Einfluss der erhobenen Variablen zu bewerten, eingeschränkt. Siebtens: Da die Daten retrospektiv ausgewertet wurden, sind wir auf das beschränkt, was in den Krankenakten der Patienten berichtet wird, wie z. B. chirurgische und Krankenhauskomplikationen. Trotz dieser Einschränkungen hat die Studie gezeigt, dass der unmittelbare postoperative Nackenschmerz-Score den langfristigen, 12-monatigen VAS-NP-Score genau vorhersagen kann.