Preseptale Zellulitis

Die preseptale Cellulitis ist eine Entzündung des Gewebes, das vor dem Orbitaseptum liegt. Das Orbitaseptum ist ein faseriges Gewebe, das den Inhalt der Orbita in zwei Kompartimente unterteilt: preseptal (anterior zum Septum) und postseptal (posterior zum Septum). Die Entzündung, die sich hinter dem Septum entwickelt, wird als „orbitale Zellulitis“ bezeichnet. Beide Entitäten werden durch einen infektiösen Prozess verursacht.

Pathophysiologie

Es gibt drei Hauptwege für die Erregerinokulation im periorbitalen Gewebe:

1. Direkte Inokulation: nach Augenlidtrauma und infizierten Insektenstichen.
2. Ausbreitung aus angrenzenden Strukturen: Nasennebenhöhlen sind am häufigsten (besonders die Ohrmuscheln, da Nerven und Gefäße die Lamina papyracea queren, die die Ohrmuscheln von der Orbita trennt), Chalazie/Hordeolum, Dakryozystitis, Dakryoadenitis, Canaliculitis, Impetigo, Erysipel, Herpes simplex und Herpes zoster Hautläsionen, Endophthalmitis.
3. Hematogen: über Blutgefäße aus den oberen Atemwegen oder einer Mittelohrentzündung.

Der venöse Abfluss der Orbita, der Augenlider und der Nasennebenhöhlen erfolgt primär über die Orbitalvenen superior und inferior, die in den Sinus cavernosus entwässern. Da diese Venen keine Klappen haben, kann sich eine Infektion leicht in den preseptalen und postseptalen Raum ausbreiten und auch zu einer Schwellkörperthrombose führen.

Klassifikation

Eine Modifikation von Chandlers Klassifikation der periorbitalen Infektionen wird immer noch von vielen Klinikern verwendet:

1. Preseptale Zellulitis.
2. Orbitalzellulitis.
3. Subperiostalabszess.
4. Orbitalabszess.
5. Schwellkörperthrombose.

Etiologie

Die meisten dieser Infektionen werden durch Bakterien verursacht. Auch Adenoviren, Herpes simplex und Varizella zoster sind mit Cellulitis assoziiert. Bei immungeschwächten Patienten müssen Pilze als mögliche Ätiologie vermutet werden.Gram-positive Kokken sind die häufigsten Mikroorganismen, die bei preseptaler Cellulitis identifiziert werden – typischerweise Staphylococcus- und Streptococcus-Spezies (Pyogenes und Pneumonie). Staphylococcus aureus und epidermidis werden häufig nach einem penetrierenden Augenlidtrauma gefunden. Streptococcus pneumoniae ist eine häufige Ätiologie bei preseptaler Cellulitis sekundär zu Sinusitis. In der Ära vor der Etablierung der Universalimpfung gegen Haemophilus influenza Typ b war dies eine häufige Ätiologie insbesondere bei Kindern unter 5 Jahren. Bei der preseptalen Cellulitis, die sekundär auf einen menschlichen Biss zurückzuführen ist, werden häufig anaerobe Bakterien wie Clostridium isoliert.

Diagnose

Patienten klagen über eine Schwellung und Rötung der Augenlider. Aber auch allgemeines Unwohlsein und niedriggradiges Fieber werden häufig berichtet. Es gibt klinische Schlüssel, die uns helfen, zwischen preseptaler und orbitaler Cellulitis zu unterscheiden.

• Preseptale Cellulitis; Lidödem und Erythem, normale Sehschärfe, keine Proptose, Pupille mit normaler Reaktion auf Licht, normale Farbsättigung, normale Bindehaut und normale Augenbewegungen.
• Orbitazellulitis: Lidödem und Erythem, verminderte Sehschärfe, Proptosis ist vorhanden, relativer afferenter Pupillendefekt kann vorhanden sein, reduzierte Farbsättigung, chemotische Bindehaut und reduzierte extraokulare Bewegungen mit Schmerzauslösung durch diese Bewegungen.

Die Zellulitis kann sich auf die Wange und Stirn ausdehnen. Außerdem ist es üblich, einen Lidabszess in Verbindung mit einer preseptalen Cellulitis zu sehen, der eine Inzision und Drainage erfordern kann.

Aufarbeitung

Es ist sinnvoll, den von der Cellulitis betroffenen Bereich des Gesichts mit einem Hautmarker abzugrenzen, um den Verlauf über die Zeit zu überwachen. Fotos sind ebenfalls ein wertvolles Hilfsmittel.

Tests

• Volles Blutbild zur Dokumentation der Leukozytose.
• CT-Scan: Manchmal ist das Lidödem so stark, dass eine Untersuchung des Auges nicht möglich ist, was die Unterscheidung zwischen preseptaler und orbitaler Cellulitis unmöglich macht. In diesen Fällen ist es sinnvoll, eine CT-Untersuchung der Orbita und der Nasennebenhöhlen anzuordnen (um eine assoziierte Sinusitis zu diagnostizieren).
• Abstriche der Lidwunde (falls evident), der Bindehaut, des Blutes (falls fiebrig), des Abszessinhalts (falls vorhanden und abgelassen) oder des Nasennebenhöhlensekrets. Diese sind wichtig, um das am besten geeignete Antibiotikum je nach Empfindlichkeit der Bakterien zu verschreiben.
• Lymphknoten des Kopfes und Halses auf Lymphadenomegalie untersuchen.
• Prüfen Sie auf Anzeichen einer meningealen Reizung, um das Vorhandensein von intrakraniellen Komplikationen zu beurteilen.

Differenzialdiagnose

• Orbitale Zellulitis.
• Adenovirale Keratokonjunktivitis.
• Allergische Konjunktivitis.
• Kontaktdermatitis.
• Kawasaki-Krankheit (Kinder).
• Idiopathische Orbitalentzündung.
• Thyreoidale Augenerkrankung.
• Dakryozystitis.
• Dakryoadenitis.

Allgemeine Behandlung

Wenn die Diagnose gestellt ist, kann die preseptale Zellulitis ambulant oder stationär behandelt werden, je nach den Eigenschaften des Patienten.

• Wenn der Patient afebril ist und eine leichte preseptale Cellulitis hat, kann er ambulant mit oralen Antibiotika und täglichen Besuchen zur Überwachung des Krankheitsverlaufs behandelt werden. Spricht der Patient jedoch nicht innerhalb von 48 Stunden auf orale Antibiotika an oder besteht der Verdacht auf eine Ausdehnung des infektiösen Prozesses in die Orbita, sollte er stationär aufgenommen werden: Es muss eine CT-Untersuchung durchgeführt werden, um eine orbitale Ausdehnung festzustellen, und es müssen intravenöse Antibiotika verabreicht werden.
• In der Regel werden Kinder unter 2 Jahren oder fiebrige Patienten mit einer schweren Zellulitis während des Krankenhausaufenthalts mit intravenösen Antibiotika behandelt, wobei eine engmaschige Überwachung erfolgt. Ein Krankenhausaufenthalt wird auch bei Patienten empfohlen, die nicht ambulant weiterbehandelt werden können. Intravenöse Antibiotika sind in der Regel für zwei oder drei Tage indiziert, abhängig von der Besserung. Bessert sich der Zustand, kann die Behandlung auf der Grundlage von Kulturen auf die entsprechenden oralen Antibiotika umgestellt werden.

Diese Patienten sollten von einem multidisziplinären Team behandelt werden: Augenarzt, Kinderarzt/Hausarzt und HNO (im Falle einer assoziierten Sinusitis).

Antibiotische Therapie

Breitbandantibiotika müssen verschrieben werden, um grampositive und gramnegative Bakterien abzudecken.

Oral

• Gegen grampositive und negative Bakterien: Ampicillin, Amoxicillin/Clavulanat, Fluorchinolone (Levofloxacin), Azithromicin (deckt auch einige anaerobe Bakterien ab), Clindamycin.
• Gegen grampositive (Staphylokokken) bei einem offensichtlichen Lidtrauma: Dicloxacillin, Flucloxacillin, Cephalosporine der ersten Generation (Cefalexin, Cefazolin).

Intravenös

Diese Antibiotika decken grampositive und gramnegative Bakterien ab.

• Cephalosporine der dritten Generation (diese Medikamente sind weniger empfindlich gegen β-Laktamase produzierende Bakterien wie S. aureus): Ceftriaxon, Cefotaxim, Ceftazidim.
• Ampicillin/Sulbactam.

Die Ergebnisse der Antibiotika-Empfindlichkeiten sollten nach Möglichkeit die Behandlung leiten. Wenn die Kulturen einen Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) zeigen, muss die Therapiewahl neu bewertet werden. Community-assoziierter MRSA ist empfindlich gegenüber diesen oral verabreichten Antibiotika:

• Trimethoprim-Sulfamethoxazol.
• Rifampin.
• Clindamycin.
• Fluorchinolone.

Krankenhaus-assoziierte MRSA sind nur empfindlich gegenüber:

• Intravenöses Vancomycin.
• PO Linezolid.

Wenn eine penetrierende Lidverletzung mit organischem Material oder ein menschlicher Biss vorlag, sollten Antibiotika auch anaerobe Organismen abdecken: Metronidazol, Clindamycin.

Wenn sich ein im Preseptalraum lokalisierter Abszess entwickelt, sollte dieser inzidiert und drainiert werden. Der Chirurg darf das Orbitaseptum während des Eingriffs nicht öffnen, da dies die Infektion auf den postseptalen Raum ausbreiten und die Infektion verschlimmern kann. Wie bereits im Abschnitt „Work up“ erwähnt, sollte der Inhalt des Abszesses kultiviert werden, um eine geeignete Antibiotikatherapie zu bestimmen.

Prognose und Komplikationen

Die Prognose ist in der Regel gut, wenn diese Entität rechtzeitig diagnostiziert und behandelt wird. Allerdings können sich auch bei rechtzeitiger Behandlung Komplikationen entwickeln.

• Orbitale Ausdehnung und Komplikationen: orbitale Zellulitis, subperiostaler Abszess, orbitaler Abszess, Schwellkörperthrombose.
• Beteiligung des Zentralnervensystems (nach orbitaler Ausdehnung): Meningitis, Abszesse (Gehirn, extradural oder subdural).
• Nekrotisierende Fasziitis: Sie ist eine seltene Komplikation, die durch β-hämolytische Streptokokken verursacht wird. Sie präsentiert sich als schnell fortschreitende Zellulitis mit schlecht abgegrenzten Rändern und violetter Hautverfärbung, die zu Nekrosen und toxischem Schocksyndrom führen kann. Der Patient muss stationär aufgenommen werden, intravenöse Flüssigkeiten sollten aufgefüllt werden, IV-Breitbandantibiotika müssen verschrieben werden und ein chirurgisches Debridement könnte notwendig sein.

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