Abstract
Einleitung. Die Kieferhöhlenchirurgie ist eine zuverlässige und vorhersagbare Behandlungsoption für die prothetische Rehabilitation des atrophierten Oberkiefers. Dennoch sind diese Eingriffe nicht risikolos in Bezug auf postoperative Komplikationen bei der Implantatpositionierung in unberührtem Knochen. Ziel. Ziel dieser Arbeit ist es, die Ergebnisse eines klinischen Konsensus von Experten (Parodontologen, Implantologen, Kieferchirurgen, HNO- und Mikrobiologie-Spezialisten) zu verschiedenen klinischen Fragen zu berichten und klinische Empfehlungen zur Prävention, Diagnose und Behandlung postoperativer Infektionen zu geben. Materialien und Methoden. Ein Gremium von Experten aus verschiedenen Bereichen der Zahnmedizin und Medizin gab nach Durchsicht der verfügbaren Literatur zu diesem Thema und unter Berücksichtigung ihrer langjährigen klinischen Erfahrung ihre Antworten auf eine Reihe von klinischen Fragen und erreichte einen Konsens. Ergebnisse und Schlussfolgerung. Die Inzidenz von postoperativen Infektionen ist relativ gering (2%-5,6%). Ein multidisziplinärer Ansatz ist ratsam. Eine Liste von klinischen Empfehlungen wird gegeben.
1. Einleitung
Die Kieferhöhlenchirurgie kann als ein routinemäßiges und vorhersagbares Verfahren für die prothetische Rehabilitation im atrophierten Oberkiefer definiert werden.
In der Vergangenheit wurde die Implantatbehandlung bei vollständig zahnlosen Patienten angewandt und später auf teilweise zahnlose Patienten ausgeweitet; die Resorption der Alveolarkämme im Oberkiefer schränkt jedoch oft den verfügbaren Knochen für die Positionierung von Zahnimplantaten ein, es sei denn, es wurde eine rekonstruktive Phase durchgeführt, und es wurden verschiedene Klassifizierungen der Knochenatrophie und entsprechende Behandlungsprotokolle vorgeschlagen.
Das Management von Patienten, die sich einem Sinuslift unterziehen, erfordert oft einen interdisziplinären Ansatz, der verschiedene Spezialisten in der präoperativen Phase einbezieht, um die chirurgischen Ergebnisse zu optimieren und Komplikationen zu reduzieren.
Es gibt anatomische Veränderungen und pathologische Zustände wie entzündlich-infektiöse Prozesse oder Sinusmanifestationen von systemischen oder krebsbedingten Erkrankungen, die Kontraindikationen darstellen und vor einem Sinuslift im Oberkiefer behandelt werden sollten.
Komplikationen sind selten und können bei rechtzeitiger Diagnose besser beherrscht werden.
Postoperative Infektionen sind relativ selten, die Infektionsraten liegen zwischen 2 % und 5,6 %, wobei nicht zwischen echten Sinus- und Sinuslift-Infektionen unterschieden wird.
Infektionen nach Sinusliftoperationen können an zwei Stellen auftreten. In den meisten Fällen handelt es sich nicht um eine echte Sinusinfektion, sondern um ein infiziertes Sinustransplantat. Dabei ist zu beachten, dass sich das Sinustransplantat nicht wirklich in der Kieferhöhle befindet, sondern unterhalb der angehobenen Kieferhöhlenmembran, daher auch der Begriff subantrale Augmentation. Echte Sinusinfektionen sind seltener, können aber weitreichendere Folgen haben, wie z. B. eine Pan-Sinusitis, die aufgrund der Interkonnektivität des Sinusnetzwerks auftreten kann.
Das Ziel dieser Arbeit ist es, die Ergebnisse eines klinischen Konsenses von Experten (Parodontologen, Implantologen, Kieferchirurgen, HNO- und Mikrobiologie-Spezialisten) zu mehreren klinischen Fragen zu berichten und klinische Empfehlungen zu geben, wie postoperative Infektionen verhindert, diagnostiziert und behandelt werden können.
Die klinischen Fragen, mit denen sich das Expertengremium befasst hat, lauten wie folgt:(1) Was ist die normale postoperative Patientenreaktion nach einer Sinusoperation?(2) Was ist die richtige prä- und postoperative pharmakologische Behandlung nach einer Sinusoperation?(3) Was sind die richtigen klinischen Empfehlungen im Falle einer Persistenz von Zeichen und Symptomen über 3 Wochen hinaus?(4) Was ist der Unterschied zwischen einer frühen und einer verzögerten Komplikation?(5)(a) Welche postoperativen Infektionen können nur mit pharmakologischer Behandlung behandelt werden? (b) Welche postoperativen Infektionen erfordern einen kombinierten pharmakologischen und chirurgischen Ansatz?(6)Was sind die klinischen Indikationen für einen mikrobiologischen Test?(7)Ist bei der chirurgischen Behandlung von postoperativen Infektionen ein Wiedereintritt möglich und wie lange sollte der Chirurg warten?(8)Was sind die angemessenen klinischen Empfehlungen, um die Inzidenz von postoperativen Komplikationen zu reduzieren?
2. Materialien und Methoden
Ein Gremium von Experten aus verschiedenen Bereichen der Zahnmedizin und Medizin wie Parodontologen, Implantologen, Kieferchirurgen, HNO- und Mikrobiologie-Spezialisten gab nach Durchsicht der verfügbaren Literatur zum Thema und unter Berücksichtigung ihrer langjährigen klinischen Erfahrung ihre Antworten auf die oben genannten Fragen und erreichte einen klinischen Konsens.
3. Ergebnisse
Was ist die normale postoperative Patientenreaktion auf eine Nasennebenhöhlenoperation?
Eine normale postoperative Patientenreaktion könnte eine Schwellung, Ekchymose und ein leichtes bis mäßiges Unwohlsein sein, das selten spontan innerhalb der ersten paar Tage auftritt und normalerweise innerhalb von drei Wochen abklingt. Geringfügiges Nasenbluten kann vorhanden sein.
Das Abklingen der Symptome nach drei Wochen deutet auf eine normale postoperative Phase hin. Normalerweise sind akute spontane Schmerzen nicht vorhanden; wenn sie jedoch vorhanden sind, sind sie ein Warnzeichen für den Kliniker, um sie umgehend zu untersuchen.
Was ist die korrekte prä- und postoperative pharmakologische Behandlung nach einer Sinusoperation?
Gemäß Tabelle 1 ist die Sinusoperation ein chirurgischer Eingriff, der unter antibiotischer Prophylaxe und postoperativer medikamentöser Therapie durchgeführt wird. Dieses pharmakologische Schema basiert auf klinischer Erfahrung und indirekter Evidenz. In der Implantologie gibt es einen Trend, der den Einsatz von prophylaktischen Antibiotika zur Reduzierung von Infektionen favorisiert.
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In Bezug auf die prä- bzw. postoperative Kortikosteroidtherapie wurde ein gemeinsamer Konsens hinsichtlich des Einsatzes von Kortikosteroiden erreicht, jedoch nicht hinsichtlich der Dosierung, da die verschiedenen Experten sehr heterogene pharmakologische Schemata verwendeten.
Was sind die richtigen klinischen Empfehlungen im Falle einer Persistenz von Anzeichen und Symptomen über 3 Wochen hinaus?
Das Vorhandensein von Anzeichen und Symptomen über drei Wochen hinaus erfordert eine sorgfältige Untersuchung und Überwachung des Patienten bis zur vollständigen Genesung.
Wenn sich der Patient nach 3 Wochen noch nicht vollständig erholt hat, wird eine CT zur Beurteilung der Kieferhöhlen und der Nase empfohlen, und bei Bedarf kann eine Sinus-Endoskopie hinzugefügt werden.
Was ist der Unterschied zwischen einer frühen und einer verzögerten Komplikation?
Eine frühe Komplikation tritt innerhalb von 21 Tagen nach der Operation auf.
Eine verzögerte Komplikation setzt mehr als 21 Tage nach der Operation ein.
Eine klare Unterscheidung zwischen frühen und verzögerten Komplikationen ermöglicht eine zeitliche Beurteilung der Komplikation. Diese Klassifizierung ist hilfreich bei der Kommunikation unter Klinikern und beim Verfassen wissenschaftlicher Arbeiten.
Welche postoperative Infektion kann nur mit pharmakologischer Behandlung gemanagt werden?
Eine gut unter der Sinusmembran eingeschlossene Transplantatinfektion, wie sie im Scan zu sehen ist, mit nur sauberem Serumexsudat aus der chirurgischen Inzision kann nur mit pharmakologischer Behandlung gemanagt werden (Tabelle 2).
Eine strenge Überwachung des Patienten ist bis zum Abklingen der Komplikation erforderlich.
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Welche Postop-Infektionen erfordern einen kombinierten pharmakologischen und chirurgischen Ansatz?
Wenn das Transplantat gut unter der Schneidermembran eingeschlossen ist (wie in den CT-Scans zu sehen), aber die Anzeichen und Symptome noch über 3 Wochen hinaus bestehen, verbunden mit zusätzlichen Symptomen (wie Zärtlichkeit, nasale Obstruktion, Schmerzen, Fistelbildung, eitriger Ausfluss aus Nase und Rachen, Lappendehiszenz und Eiterung), wird eine teilweise oder vollständige Entfernung des Knochentransplantats über einen oralen Zugang in Kombination mit einer pharmakologischen Therapie empfohlen.
Wenn das Transplantat nicht unter der Sinusmembran enthalten ist und ein Verlust von Transplantatmaterial im Inneren des Sinus vorliegt (wie in den CT-Scans zu sehen), ist ein multidisziplinärer Ansatz zum Management der Komplikation zwingend erforderlich. Eine funktionelle endoskopische Sinus-Chirurgie (FESS) könnte zusammen mit der Entfernung von Knochentransplantaten und Zahnimplantaten über einen oralen Zugang vorgeschlagen werden.
Ein schneller und multidisziplinärer Ansatz für den Patienten mit Sinus-Komplikationen ist in diesen klinischen Szenarien erforderlich.
Was sind die klinischen Indikationen für eine mikrobiologische Untersuchung?
Eine mikrobiologische Untersuchung wird immer vorgeschlagen, aber ein negatives Ergebnis (Abwesenheit von Bakterien) bedeutet nicht die Abwesenheit einer Infektion. Während einer Antibiotikatherapie sind die Bakterienkulturen in der Regel negativ. Wenn möglich, wird empfohlen, einen zweiten Test einige Tage nach dem Ende der pharmakologischen Therapie durchzuführen.
Die Indikation zur Anforderung eines mikrobiologischen Tests muss in Abhängigkeit vom Ansprechen auf die Antibiotika-Therapie in Form von Tagen gegenüber der Geschwindigkeit der Genesung, der Schwere der Komplikation und dem allgemeinen Zustand des Patienten bewertet werden. Eine engmaschige Patientenüberwachung ist immer ratsam.
Ist im Falle einer chirurgischen Behandlung einer postoperativen Infektion ein Wiedereintritt möglich und wie lange sollte der Chirurg warten?
Ein Wiedereintritt in die Kieferhöhle ist nach einer CT-Auswertung und vorzugsweise einer HNO-Neubewertung möglich, um eine vollständige Kieferhöhlenheilung zu bestätigen (die im Durchschnitt 6-9 Monate benötigt).
Welche klinischen Empfehlungen gibt es, um das Auftreten von postoperativen Komplikationen zu reduzieren?
Die klinischen Empfehlungen lauten wie folgt:(i) sorgfältige Beurteilung der Krankengeschichte des Patienten,(ii) richtige Auswahl des Patienten mit gesunder Kieferhöhle,(iii) Durchführung eines präoperativen CT-Scans, um die Anatomie der Kieferhöhle zu beurteilen und vorbestehende Pathologien zu identifizieren,(iv) ein Protokoll zur Raucherentwöhnung wird immer empfohlen und, besonders bei starken Rauchern (≥15 Zigaretten pro Tag), mit Vorsicht zu bewerten,(v)präventive Beseitigung von parodontalen und endodontischen Erkrankungen,(vi)adäquate Antibiotikaprophylaxe,(vii)Erreichen eines Full-Mouth-Plaque-Scores (FMPS) und eines Full-Mouth-Bleeding-Scores (FMB5) <15%. Bei provisorischen Kronen ist es ratsam, die provisorischen Kronen zu entfernen und die Abutments mit einer antiseptischen Lösung zu desinfizieren,(viii)präoperative Desinfektion der Haut mit einer antiseptischen Lösung und Mundspülungen mit Chlorhexidin,(ix)Verwendung von sterilen Abdeckungen und Infektionskontrollprotokoll,(x)Fernhalten der Inzision von der Antrostomie,(xi)Vermeidung von Speichelkontaminationen für Knochentransplantate und/oder andere Biomaterialien,(xii)intra- und postoperative Kontrolle der Hämostase,(xiii)Vermeidung von Knochenüberhitzung,(xiv)Verwendung von zwei verschiedenen chirurgischen Instrumentensets: eines für die Lappenhebungsphase und das andere für die Transplantationsphase,(xv)Spülen des Operationsfeldes mit steriler Kochsalzlösung,(xvi)möglichst kurze Operationszeit,(xvii)postoperative Chlorhexidinspülungen,(xviii)korrekte postoperative pharmakologische Therapie,(xix)vorgeplante Patientenkontrollen: wöchentlich für den ersten Monat und monatlich für die folgenden 3 Monate.
4. Schlussfolgerung
Das Verfahren des Sinusliftes im Oberkiefer über einen lateralen Fensterzugang hat sich als das erfolgreichste Verfahren zur Knochenaugmentation erwiesen, das als präprothetisches Verfahren vor der Implantation durchgeführt wird. Wenn der Erfolg am Patientenergebnis (Erfolg des Transplantationsverfahrens) gemessen wird, ist die ausgezeichnete Ergebnisrate darauf zurückzuführen, dass Komplikationen minimal sind und möglicherweise durch eine richtige Fallauswahl, eine gute chirurgische Technik und einen korrekten und zeitnahen Umgang mit intra- und postoperativen Komplikationen verhindert werden. Ein korrekt durchgeführter Sinuslift verändert weder die Sinusfunktion noch die Eigenschaften der Stimme. Gemessen am Implantatergebnis (Implantatüberlebensrate) hat sich gezeigt, dass Implantatüberlebensraten im hohen 90. Perzentil durch die richtige Entscheidungsfindung in Bezug auf Implantatoberflächen (texturiert), Transplantatmaterialien (höchste Überlebensrate bei Xenotransplantaten) und die Platzierung einer Barrieremembran über dem Fenster erreicht werden können. Komplikationen sind selten, und diejenigen, die nach Sinus-Transplantationen auftreten, sind zumeist lokal begrenzt und lassen sich leicht beheben. Da Vorbeugung besser ist als Behandlung, werden die klinischen Empfehlungen des Gremiums dazu beitragen, die Inzidenz der postoperativen Infektionen zu reduzieren.