A.Die Schablonendissektionsgrenzen für rechtsseitige Tumoren bestehen aus dem Ureter (lateral), dem Mittelpunkt der Aorta (medial), der Bifurkation der iliakalen Gefäße (inferior) und dem Nierenhilum (superior).B. Die Schablonendissektionsgrenzen für linksseitige Tumoren bestehen aus dem Ureter (lateral), dem Mittelpunkt der Vena cava (medial), der Bifurkation der Iliaca-Gefäße (distal) und dem Nierenhilum (superior).
Begründung
Da sich die Hoden bei einem Fötus in der Nähe der Nieren bilden und entwickeln, haben die Blutversorgung, der Lymphabfluss und die Nerven zum Hoden ihren Ursprung in der Nähe der Niere auf dieser Seite. Daher hat Hodenkrebs ein sehr vorhersehbares Ausbreitungsmuster. Die primäre Landezone für Metastasen von Hodenkrebs sind die Lymphknoten des Retroperitoneums – der Bereich um und zwischen Aorta und unterer Hohlvene auf Höhe der Nieren. Daher ist die retroperitoneale Lymphknotendissektion (RPLND) eine wichtige chirurgische Option für Männer mit Hodenkrebs.
Indikationen
Traditionell wird die RPLND durch einen großen Schnitt in der Mittellinie (entlang des gesamten Abdomens) durchgeführt und aufgrund der Seltenheit der Erkrankung und der technischen Herausforderungen des Eingriffs nur an Hochleistungszentren durchgeführt. In jüngerer Zeit ist die minimal-invasive RPLND zu einer Option für Männer mit Hodenkrebs geworden, die die Rekonvaleszenz der Operation drastisch reduziert und den Vorteil bietet, dass Chemotherapie und strenge AS vermieden werden können. Die RPLND war eine Hauptstütze der Therapie bei nicht-seminomatösen Keimzelltumoren (NSGCT) im klinischen Stadium I, da sie eine bessere Stadieneinteilung der Erkrankung ermöglichte und für viele Patienten einen therapeutischen Nutzen bot. Allerdings benötigen mehr als 70 % der Patienten nie eine RPLND und werden durch eine Operation überbehandelt. Die RPLND ist bei vielen Ärzten und Organisationen aufgrund der Morbidität des Verfahrens und des hohen Risikos der Überbehandlung in Ungnade gefallen.
Die minimal-invasive RPLND verändert den Denkprozess für CSI-Hodenkrebs, da sie das Verhältnis von Risiko und Nutzen verändert, da die mit dem Verfahren verbundene Morbidität im Vergleich zur traditionellen offenen Operation drastisch reduziert ist. Darüber hinaus kann die minimal-invasive RPLND bei Patienten mit Verdacht auf geringgradige Lymphknotenmetastasen (klinisches Stadium II) durchgeführt werden, in der Hoffnung, eine Chemotherapie zu vermeiden.
Viele Patienten mit Lymphknotenmetastasen, insbesondere solche mit Seminomen, werden eine Chemotherapie erhalten. Bei einigen Patienten werden die Lymphknoten schrumpfen, aber nicht vollständig verschwinden. Bei anderen Patienten werden die geschrumpften Lymphknoten langsam wachsen, was darauf hindeutet, dass ein lebensfähiger Krebs oder ein Teratom im Retroperitoneum wachsen könnte. Bei diesen Patienten ist eine RPLND nach einer Chemotherapie oft indiziert, um den Krebs zu entfernen, der durch die Chemotherapie nicht ausreichend behandelt wurde.
Minimal-invasive RPLND
Bei einer minimal-invasiven RPLND werden kleine Schnitte und Instrumente verwendet, um eine RPLND durchzuführen. Johns Hopkins war eine der Pionierinstitutionen für minimal-invasive RPLND und führte seit 1992 über 100 laparoskopische RPLNDs durch. Mit der Robotertechnologie werden die meisten minimal-invasiven RPLNDs mit Roboterunterstützung durchgeführt, da diese Technologie eine bessere Kontrolle und präzisere Dissektion um wichtige Gefäßstrukturen und die Nerven, die die Ejakulation steuern, ermöglicht.
Die meisten minimal-invasiven RPLNDs werden bei Männern mit nicht-seminomatösen Keimzelltumoren im klinischen Stadium I durchgeführt. Diese Männer haben keine sichtbar vergrößerten Lymphknoten. Bei diesen Männern kann eine unilaterale (oder einseitige) Schablonendissektion durchgeführt werden. Der Lymphabfluss im Körper verläuft von rechts nach links. Daher können sich Männer mit einem linksseitigen Hodentumor einer linksseitigen modifizierten Schablonendissektion unterziehen, bei der das lymphatische Gewebe an und um die Aorta herum entfernt wird. Bei Männern mit rechtsseitigem Hodentumor muss das lymphatische Gewebe von der Vena cava bis zur Aorta entfernt werden.
Für Männer mit NSGCT-Tumoren im klinischen Stadium II kann eine minimalinvasive RPLND durchgeführt werden. Es wird jedoch jedem Patienten mit vergrößerten Lymphknoten empfohlen, sich einer kompletten bilateralen (beidseitigen) RPLND zu unterziehen.
Es gibt viele theoretische und reale Vorteile, sich einer minimalinvasiven RPLND zu unterziehen:
- Vermeidung einer Chemotherapie: Die Langzeitnebenwirkungen einer Chemotherapie sind bei jungen Männern mit einer hohen Lebenserwartung nicht bekannt. Mögliche Spätnebenwirkungen sind:
- Frühe kardiovaskuläre Erkrankungen.
- Erhöhte Rate an sekundären Malignomen (am häufigsten Leukämie und Lymphome).
- Kürzere Krankenhausaufenthalte und Erholung: Die meisten Patienten verlassen das Krankenhaus bereits am Tag nach der Operation.
- Vermeidung einer Nach-Chemotherapie-RPLND: Die Komplikationsraten nach einer Nach-Chemotherapie-RPLND sind höher, der Krankenhausaufenthalt und die Erholungszeit sind ebenfalls länger.
- Niedrige Raten von Anejakulationen: Die Raten der Anejakulation nach einseitiger, schablonenartiger RPLND liegen bei 5 % oder weniger.
Post-Chemotherapie-RPLND
Bei einigen Männern, die mit einer Chemotherapie behandelt werden, sprechen die Lymphknoten im Retroperitoneum nicht auf die Chemotherapie an oder wachsen nach einer Phase der Schrumpfung langsam an. In diesen Fällen kann die retroperitoneale Masse ein lebensfähiger Tumor (10-15 %) oder ein Teratom (40-50 %) sein. Teratome im Retroperitoneum sprechen nicht auf eine Chemotherapie an und wachsen weiter, bis sie eine lebenswichtige Struktur wie die untere Hohlvene oder den Darm zusammendrücken – ein Prozess, der als Syndrom des wachsenden Teratoms bezeichnet wird.
Eine RPLND nach Chemotherapie ist eine äußerst anspruchsvolle Operation. Die Chemotherapie kann dazu führen, dass Lymphknoten im Retroperitoneum mit wichtigen umliegenden Strukturen wie der Aorta, der Vena cava, dem Darm und den Nieren verwachsen. Die sichere Entfernung der krebsbefallenen Lymphknoten erfordert eine präzise Dissektion und oft auch die Entfernung benachbarter Organe, um das Risiko einer größeren Gefäß- oder Darmverletzung zu vermeiden. Die meisten RPLNDs nach Chemotherapie werden im Team durchgeführt, wobei Gefäß-, Allgemein- und Thoraxchirurgen von Fall zu Fall zur Verfügung stehen. Die Operation beinhaltet meist einen großen Schnitt über die gesamte Länge des Abdomens und einen Krankenhausaufenthalt von drei bis fünf Tagen. Die Genesung kann bis zu zwei bis vier Wochen dauern, bevor man sich zu 100 % wohl fühlt. Die RPLND nach Chemotherapie kann jedoch eine lebensrettende Operation sein und hat, wenn sie in spezialisierten Zentren durchgeführt wird, hervorragende Ergebnisse.
RPLND Komplikationen
Die Komplikationsrate für eine primäre RPLND liegt bei etwa 5% und für eine RPLND nach Chemotherapie bei etwa 15%. Schwerwiegende Komplikationen sind selten (weniger als 2 %) und umfassen:
- Anejakulation.
- Schwere Blutungen, die eine Bluttransfusion erfordern.
- Lymphatisches Leck (chylouser Aszites).
Anejakulation
Die Nerven, die die Ejakulation (Ausstoß von Flüssigkeit aus dem Penis beim Orgasmus) steuern, liegen im Retroperitoneum. Die Sympathikusnerven, die die Ejakulation steuern, verlaufen seitlich und parallel zu den großen Gefäßen, bevor sie an der Basis der Aorta zusammenlaufen (wo sie sich verzweigen, um die iliakalen Arterien zu bilden) und zu den Samenblasen, dem Vas deferens, der Prostata und dem Blasenhals wandern. Bei nervenschonenden Techniken liegen die Raten der Anejakulation sowohl bei der minimalinvasiven als auch bei der offenen primären RPLND bei 5-10 %. Die Raten der Anejakulation sind bei der post-chemotherapeutischen RPLND höher, da die Nerven zur Entfernung des Krebses nicht immer geschont werden können.
Schwere Blutungen
Schwere Blutungen treten in weniger als 2% der Fälle auf. Blutungen aus der Aorta oder der Vena cava können jedoch eine Bluttransfusion erforderlich machen und potenziell lebensbedrohlich sein. In Fällen, in denen retroperitoneale Lymphknoten in der Nähe der Aorta oder der Vena cava erscheinen oder daran haften, ist es oft sicherer, einen Teil des Blutgefäßes chirurgisch zu entfernen. Abhängig von der Größe des Tumors und der Komplexität der Reparatur kann ein Gefäßchirurg Teil des Operationsteams sein.
Lymphatisches Leck (Chylous Ascites)
Da die Lymphbahnen im Retroperitoneum unterbrochen sind, kann selten ein lymphatisches Leck auftreten. Ihr Chirurg wird verschiedene intraoperative Techniken anwenden, um ein Lymphleck zu verhindern. Da die Lymphflüssigkeit durch fetthaltige Nahrungsmittel „angeheizt“ wird, wird Ihnen außerdem ein Ernährungsberater eine fettarme Diät nahebringen und Ihnen zeigen, wie Sie in den Wochen nach der Operation langsam wieder eine normale Ernährung aufnehmen können.
Chylous-Aszites bildet sich fast immer innerhalb weniger Wochen bis Monate zurück, kann aber problematisch zu behandeln sein. Zu den Behandlungen von chylousem Aszites gehören eine eingeschränkte Diät, das Anlegen von Bauchdrainagen (oder intermittierende Drainagen), Medikamente zur Verringerung der Lymphflüssigkeit oder interventionelle radiologische Verfahren. Johns Hopkins ist ein Expertenzentrum für die Behandlung von refraktärem Chylous-Aszites mit Lymphangiographie und Sklerotherapie. Eine Operation ist der letzte Ausweg in seltenen Fällen.