Schwindel

I. Problem/Zustand.

Schwindel ist ein Symptom der Bewegungsillusion. Er muss von anderen Schwindelursachen wie Schwindel und Gangunsicherheit oder Gleichgewichtsstörungen abgegrenzt werden. Vertigo wird am häufigsten als ein Drehgefühl von sich selbst oder der Umgebung beschrieben, kann aber auch als ein Gefühl des Schwankens oder Kippens beschrieben werden.

Vertigo entsteht durch eine Schädigung oder Fehlfunktion des Labyrinths, des Vestibularnervs oder der zentralen vestibulären Strukturen im Hirnstamm oder Kleinhirn.

A. Was ist die Differentialdiagnose für dieses Problem?

Die Ursachen für Schwindel können in periphere und zentrale Ätiologien eingeteilt werden. Bis zu 80 Prozent der Ursachen sind peripher, wobei benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel, Neuritis vestibularis und Morbus Menière die häufigsten Ursachen sind (Kroenke 2000).

PERIPHERE ETIOLOGIEN

Benigner paroxysmaler Lagerungsschwindel: BPPV, die häufigste Ursache für Schwindel, wird vermutlich durch frei schwebende Trümmer im hinteren Bogengang verursacht (Furman 1999). Dieser Zustand äußert sich durch plötzlich auftretende Schwindelanfälle nach Veränderungen der Kopfposition.

Vestibularisneuritis: Manchmal auch als Labyrinthitis bezeichnet, wird angenommen, dass die vestibuläre Neuritis eine virale oder postvirale entzündliche Erkrankung ist, die den achten Hirnnerv betrifft. Sie ist durch ein schnelles Auftreten von starkem Schwindel, Übelkeit, Erbrechen und Gangunsicherheit gekennzeichnet, die einige Tage andauern, gefolgt von einer allmählichen Rückbildung (Balch 2003).

Menière-Krankheit:Morbus Menière sollte vermutet werden, wenn Patienten mit Schwindel, Tinnitus, Hörverlust und Ohrensättigung auftreten. Morbus Menière wird durch einen Überschuss an endolymphatischer Flüssigkeit verursacht.

Ramsay-Hunt-Syndrom:Das Ramsay-Hunt-Syndrom wird durch eine Aktivierung von Herpes zoster im Ganglion geniculare verursacht. Es ist gekennzeichnet durch akuten Schwindel, ipsilaterale Gesichtslähmung, Ohrenschmerzen und Bläschen im äußeren Gehörgang oder an der Ohrmuschel.

Perilymphatische Fistel: Die perilymphatische Fistel ist gekennzeichnet durch Schwindel, der sich durch Niesen, Husten, Heben oder laute Geräusche verschlimmert.

Cogan-Syndrom: Das Cogan-Syndrom ist eine Autoimmunerkrankung, die das Auge und das Ohr betrifft. Es ist gekennzeichnet durch Menière-Syndrom-ähnliche Anfälle, bei denen der Schwindel als hin- und herwackelnde Objekte beschrieben wird.

Akustikusneurinom: Die meisten Akustikusneurinom-Patienten erleben keinen signifikanten Schwindel. Sie präsentieren sich eher mit einseitigem Hörverlust und/oder Tinnitus.

Aminoglykosid-Toxizität: Diese Erkrankung tritt am häufigsten bei Gentamicin auf und führt zu einer meist dauerhaften Schädigung der Haarzellen des Innenohrs, ohne das Gehör zu beeinträchtigen. Die meisten Patienten verspüren keinen Schwindel, da beide Ohren gleichermaßen betroffen sind, aber sie leiden unter chronischem Ungleichgewicht und dem Gefühl, dass Gegenstände hin und her wackeln.

ZENTRALE ETIOLOGIEN

Migränöser Schwindel: Diese Erkrankung sollte vermutet werden, wenn Schwindelanfälle mit Migränekopfschmerzen oder visueller Aura, Photophobie oder Phonophobie einhergehen.

Hirnstamm-Ischämie: Eine Hirnstamm-Ischämie, die auf einen embolischen oder atherosklerotischen Verschluss des vertebrobasilären Arteriensystems zurückzuführen ist, sollte bei Patienten mit vaskulären Risikofaktoren und anderen neurologischen Defiziten vermutet werden.

Zerebellarer Infarkt und Blutung: Diese Erkrankung führt in der Regel zu plötzlichem, intensivem Schwindel in Verbindung mit einer Ataxie der Gliedmaßen. Sie wird meist bei älteren Patienten mit Diabetes und Bluthochdruck beobachtet.

Multiple Sklerose:Multiple Sklerose resultiert aus Plaques in der Nähe der vestibulären Kerne und in der Wurzeleintrittszone des Hirnnervs VIII, was zu peripheren vestibulären Symptomen führt (siehe unten) oder Plaques im Brachium conjunctivum und Kleinhirn, was zu zentralen vestibulären Symptomen führt (siehe unten).

Chiari I Malformation

B. Beschreiben Sie eine diagnostische Herangehensweise/Methode an den Patienten mit diesem Problem

Die Anamnese kann Schwindel von anderen Ursachen des Schwindels unterscheiden und kann zentrale von peripheren Ätiologien des Schwindels unterscheiden.

Anamnestische Informationen, die für die Diagnose dieses Problems wichtig sind.

Wenn Patienten sich mit Beschwerden über Schwindel vorstellen, sollte der Kliniker herausfinden, was der Patient mit Schwindel meint. Schwindel wird oft verwendet, um Benommenheit, Schwindel oder unsicheren Gang zu beschreiben, daher ist es für eine genaue Diagnose entscheidend, den Patienten dazu zu bringen, genau zu beschreiben, was er oder sie empfindet. Schwindel ist ein Gefühl des Drehens, während Benommenheit ein Gefühl ist, dass man kurz davor ist, ohnmächtig zu werden, wenn man aus einer liegenden oder sitzenden Position aufsteht.

Klassisch wird Schwindel in periphere und zentrale Ursachen unterteilt. Anhand der Begleitsymptome, des zeitlichen Verlaufs und der verschlimmernden und provozierenden Faktoren lassen sich in der Regel zentrale von peripheren Ätiologien unterscheiden. Schwere Übelkeit tritt häufiger bei peripheren als bei zentralen Läsionen auf.

Zentrale Störungen beeinträchtigen den Gang und die Haltung stärker als periphere Störungen.

Der zeitliche Verlauf der Symptome kann den besten Hinweis auf die zugrundeliegende Ursache des Schwindels liefern. Schwindel, der weniger als eine Minute andauert, ist in der Regel auf BPPV zurückzuführen, während längere Schwindelanfälle, die über Tage andauern, in der Regel bei Neuritis vestibularis, Multipler Sklerose und Infarkten des Kleinhirns oder Hirnstamms auftreten. Einzelne Schwindelanfälle, die Minuten bis Stunden andauern, sind in der Regel auf Migräne oder TIAs zurückzuführen, während wiederkehrende Anfälle, die die gleiche Zeitspanne andauern, in der Regel mit Morbus Menière zusammenhängen.

Alle Schwindelanfälle werden durch Kopfbewegungen verschlimmert; wenn dies nicht der Fall ist, muss eine andere Ursache für den Schwindel in Betracht gezogen werden. Schwindel, der sich durch Husten, Niesen oder Anstrengung verschlimmert, deutet auf eine perilymphatische Fistel hin.

Begleitende neurologische Symptome deuten auf eine zentrale Ätiologie des Schwindels hin. Vertebrobasiläre Schlaganfall-Symptome umfassen Diplopie, Dysarthrie und Dysphagie. Multiple Sklerose kann von assoziierten neurologischen Symptomen begleitet sein, die mit dem Ort der Demyelinisierung zusammenhängen. Visuelle Auren begleiten den migräneartigen Schwindel.

Taubheit und Tinnitus können bei peripheren Störungen vorhanden sein, fehlen aber bei zentralen Störungen.

Physikalische Untersuchungsmanöver, die wahrscheinlich bei der Diagnose der Ursache dieses Problems hilfreich sind.

Die körperliche Untersuchung dient dazu, eine vestibuläre Dysfunktion zu bestätigen und periphere von zentralen Ursachen des Schwindels zu unterscheiden.

Nystagmus ist eine rhythmische Bewegung der Augen, die festgestellt werden kann, wenn der Patient geradeaus schaut. Bei peripheren Störungen ist die schnelle Phase des Nystagmus (langsames Abdriften der Augen vom Ziel, gefolgt von einer schnellen Korrektur) in Richtung des normalen Ohrs. Der Nystagmus ist horizontal und kann durch visuelle Fixierung unterdrückt werden. Im Gegensatz dazu kann der Nystagmus bei inzentraler Störung nicht unterdrückt werden und kann in jede Richtung verlaufen.

Bei Verdacht auf BPPV sollte das Dix-Hallpike-Manöver durchgeführt werden, bei dem auf den hinteren Bogengang getestet wird (Abbildung 1). Bei sitzendem Patienten und gestrecktem, zur Seite gedrehtem Hals wird der Patient schnell in die Rückenlage gebracht, wobei der Kopf über die Bettkante hängt. Die Augen des Patienten werden dreißig Sekunden lang auf das Auftreten von Nystagmus beobachtet. Der Patient wird dann wieder in die aufrechte Position gebracht und seine Augen werden dreißig Sekunden lang auf das Auftreten von Nystagmus beobachtet. Das Manöver wird mit zur anderen Seite gedrehtem Kopf wiederholt. Der horizontale Nystagmus (ein positiver Test) tritt in der Regel nach einigen Sekunden auf und hält weniger als dreißig Sekunden an, wenn sich das betroffene Ohr in der unteren Position befindet. Bei Wiederholung des Manövers nehmen Intensität und Dauer des Nystagmus ab, was auf die Ermüdbarkeit des Nystagmus bei BPPV hinweist.

Abbildung 1.

Eine sorgfältige neurologische Untersuchung sollte ebenfalls durchgeführt werden, da das Vorhandensein von neurologischen Auffälligkeiten auf eine zentrale Läsion hinweist.

Die Ohren sollten untersucht werden, einschließlich eines bettseitigen Tests der Hörschärfe. Das Auffinden von Bläschen im äußeren Gehörgang deutet auf das Ramsay-Hunt-Syndrom hin.

Mehr fortgeschrittene vestibuläre Tests sollten von erfahrenen Beratern durchgeführt werden.

Labor-, Röntgen- und andere Tests, die bei der Diagnose der Ursache dieses Problems hilfreich sein können.

Laboruntersuchungen sind nicht hilfreich bei der Diagnose der Ursache des Schwindels.

Zu den Tests, die bei Patienten mit Schwindel nützlich sein können, gehören die Bildgebung des Gehirns mit Magnetresonanztomographie (MRT), Computertomographie (CT), Elektronystagmographie (ENG), vestibulär evozierte Potenziale, Audiometrie und Hirnstamm-Audiometrie-evozierte Potenziale. Neuroimaging ist indiziert, wenn die Anamnese oder die körperliche Untersuchung einen zentralen Ursprung des Schwindels nahelegt oder wenn ein Schwannom vermutet wird. Eine neurologische Untersuchung sollte durchgeführt werden, wenn Risikofaktoren für einen Schlaganfall bestehen oder wenn der Schwindel von Kopfschmerzen begleitet wird. Die MRT und MRA ist die bevorzugte Methode, da sie im Frühstadium sensitiver für einen Schlaganfall und für die Erkennung von Stenosen oder Verschlüssen der hinteren Zirkulation ist. CT-Scanning ist eine Alternative, wenn MRT nicht verfügbar ist.

Vestibuläre Tests sind indiziert, wenn der Schwindel nicht auf einfache Maßnahmen anspricht, persistierend ist oder zu Behinderungen führt. Weitergehende vestibuläre Tests sollten von erfahrenen Fachärzten durchgeführt werden.

C. Kriterien für die Diagnose jeder Diagnose in der obigen Methode.

Nicht anwendbar, da die Bildgebung die Diagnose jeder gefundenen strukturellen Läsion liefert, was den Rahmen dieses Kapitels sprengen würde.

D. Überstrapazierte oder „verschwendete“ diagnostische Tests im Zusammenhang mit der Bewertung dieses Problems.

NA

III. Management während des diagnostischen Prozesses

Die Behandlung des Schwindels zielt auf die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache (wenn möglich) und auf die Kontrolle des Schwindels selbst. Die Behandlung der zugrundeliegenden Erkrankung kann die Schwindelsymptome vermindern oder den Krankheitsverlauf in folgenden Fällen verändern:

BPPV – Das Epley-Manöver (sieheAbbildung 2) dient dazu, die frei schwebenden Trümmer aus dem hinteren Gehörgang in das Vestibulum des Vestibularislabyrinths zu verlagern. Schwere Erkrankungen der Halswirbelsäule und hochgradige Karotisstenosen sind Kontraindikationen für die Anwendung des Epley-Manövers. Dieses Manöver kann im Krankenhaus schwierig durchzuführen sein, da der Erfolg des Manövers davon abzuhängen scheint, dass der Patient vierundzwanzig Stunden lang in aufrechter Position bleibt. Vestibuläre Suppressiva (siehe unten) werden nicht zusätzlich zum Epley-Manöver benötigt, könnten aber bei hospitalisierten Patienten, die bis zur Entlassung symptomatisch sind, eingesetzt werden, wenn die Durchführung des Epley-Manövers sinnvoller sein könnte.

Abbildung 1.

Vestibularisneuritis – Die Behandlung mit Kortikosteroiden (beginnend mit 0,5-1,0 mg/kg und verjüngend über 10-21 Tage) während der akuten Phase des Schwindels hat gezeigt, dass sie die Erholung der peripheren vestibulären Funktion bei Patienten mit akuter Labyrinthitis verbessert (Fishman Cochran Database 2011). Die zusätzliche Gabe von Anti-Herpes-Medikamenten führt nicht zu einer Verbesserung der Auflösung. Patienten können auch eine symptomatische Behandlung und vestibuläre Rehabilitation benötigen, wie im Folgenden beschrieben.

Meniere-Krankheit – Akute Episoden von Schwindel sollten mit vestibulären Suppressiva und Antiemetika behandelt werden. Auslöser für Morbus Menière können hoher Salzkonsum, Koffein, Alkohol, Nikotin, Stress, Mononatriumglutamat (MSG) und Allergien sein. Das Vermeiden dieser Auslöser kann die Symptome lindern oder verbessern. Diuretika, von denen man annimmt, dass sie das Ausmaß des endolymphatischen Hydrops verringern, sollten eingesetzt werden, wenn eine Änderung des Lebensstils nicht erfolgreich ist.

Ramsay-Hunt-Syndrom – Eine antivirale Therapie gegen Herpes zoster ist indiziert.

Perilymphatische Fistel – Die Behandlung beginnt mit Bettruhe, Hochlagerung des Kopfes und Vermeiden von Überlastung. Eine chirurgische Reparatur sollte in Erwägung gezogen werden, wenn die Symptome nach mehreren Wochen konservativer Therapie nicht abklingen.

Cogan-Syndrom – Da man annimmt, dass es sich bei diesem Syndrom um eine Autoimmunerkrankung handelt, ist eine Kur mit systemischen Steroiden angezeigt. Einige Patienten benötigen auch eine immunsuppressive Therapie. Patienten profitieren auch von vestibulären Suppressiva.

Migräne-Schwindel – Akute Migränebehandlungen, wie Triptane, können von Vorteil sein, aber es gibt keine randomisierten Studien. Vestibuläre Suppressiva können ebenfalls nützlich sein.

Vertebrobasiläre Ischämie – Typische sekundäre Präventionsmaßnahmen für TIA und Schlaganfall, wie Risikofaktorenmodifikation und Thrombozytenaggregationshemmer, sollten in Betracht gezogen werden. Angioplastie und Stenting sind eine Behandlungsoption für stenotische Läsionen der Arteria vertebralis. Die Wirksamkeit dieser Verfahren ist ungewiss, und sie werden in der Regel in Betracht gezogen, wenn die maximale medizinische Therapie versagt hat.

Akustikusneurinom – Operation, Strahlentherapie und Beobachtung sind mögliche Behandlungsoptionen, über die in Absprache mit chirurgischen Kollegen entschieden werden sollte. Die meisten Patienten haben keinen signifikanten Schwindel, so dass eine symptomatische Therapie nicht notwendig ist.

Multiple Sklerose – Die Behandlung sollte in Absprache mit einem Neurologen erfolgen.

Unterdrückung vestibulärer Symptome: Drei Klassen von Medikamenten können verwendet werden, um vestibuläre Symptome zu unterdrücken. Diese Medikamente sind wirksam bei der Linderung von akutem Schwindel, sollten aber abgesetzt werden, sobald die Symptome nachlassen, um die langfristige Anpassung des Gehirns an den vestibulären Verlust nicht zu gefährden.

Antihistaminika sind die Medikamente der Wahl. Meclizin (25-100 mg/Tag in geteilten Dosen) wird normalerweise verwendet, aber auch Diphenhydramin (25-50 mg alle 6-8 Stunden) und Dimenhydrinat (50-100 mg alle 4-6 Stunden, nicht mehr als 400 mg/Tag) sind wirksam. Das Ansprechen ist dosisabhängig, so dass eine Titration erforderlich sein kann. Meclizin ist das Mittel der Wahl bei schwangeren Patientinnen.

Phenothiazin-Antiemetika wirken stärker sedierend als Antihistaminika und sind in der Regel Patienten mit schwerem Erbrechen vorbehalten.

Benzodiazepine wirken ebenfalls sedierend und werden typischerweise Patienten mit Kontraindikationen für Anticholinergika gegeben, wie z. B. Prostatismus und Glaukom.

Vestibuläre Rehabilitation: Die klinische Erholung der vestibulären Symptome tritt vor der tatsächlichen Erholung der vestibulären Funktion auf, da das zentrale Nervensystem diese kompensiert. Vestibuläre Rehabilitation fördert die Genesung bei Patienten mit permanenter unilateraler oder bilateraler peripherer vestibulärer Unterfunktion, kann aber bei zentralen Störungen von geringerem Nutzen sein. Die Anleitung der Patienten zu vestibulären Übungen sollte in Absprache mit der Physiotherapie erfolgen.

B. Häufige Fallstricke und Nebenwirkungen bei der Behandlung dieses klinischen Problems

Abgesehen von der Sedierung sind die Nebenwirkungen von Medikamenten, die zur Unterdrückung vestibulärer Symptome eingesetzt werden, minimal. Extrapyramidale Symptome sind ein Risiko bei Phenothiazin-Antiemetika und Metoclopramid, aber weniger bei Domperidon. Anticholinergika können Harnverhalt und Mundtrockenheit verursachen.

Was ist die Beweislage?

Kroenke, K, Hoffman, RM, Einstadter, D. “ How common are various causes of dizziness? A critical review“. South Med J. Vol. 93. 2000. pp. 160

Furman, JM, Cass, SP. „Benign paroxysmal positional vertigo“. N Engl J Med. vol. 341. 1999. pp. 1590

Baloh, RW. „Differenzierung zwischen peripheren und zentralen Ursachen des Schwindels“. Otolaryngol Head Neck Surg. vol. 119. 1998. pp. 55

Mitchelson, F. “ Pharmacological agents affecting emesis. A review (Part I)“. Drugs. vol. 43. 1992. pp. 295

Fishman, JM, Burgess, C, Waddell, A. „Corticosteroids for the treatment ofidiopathic acute vestibular dysfunction (vestibular neuritis)“. CochraneDatabase Syst Rev. 2011. pp. CD008607