Stoppen Sie das Packen von Abszessen! | EMBlog Mayo Clinic

Geschrieben von Damian Baalmann, M.D. und überprüft von Dustin Leigh, M.D.

Eine 49-jährige, zuvor gesunde Frau stellt sich in Ihrer Notaufnahme vor und klagt über ein Geschwür am linken Oberschenkel. Ansonsten leugnet die Patientin jegliches Fieber, Schüttelfrost und systemische Symptome. Die Patientin bemerkte dieses Geschwür zum ersten Mal vor 3 Tagen und es hat seitdem an Größe zugenommen und ist schmerzhaft bei Berührung. Die Vitalwerte zeigen, dass sie normotensiv, nicht tachykard, afebril und mit Raumluft gut sitzend ist. Bei der Untersuchung zeigt sich ein 4 cm großes, zartes, fluktuierendes, erythematöses Knötchen auf der lateralen Seite des mittleren linken Oberschenkels. Keine offensichtliche darüber liegende Zellulitis oder Lymphadenopathie und der Rest der körperlichen Untersuchung ist innerhalb der normalen Grenzen. Ein kurzer Blick mit dem bettseitigen Ultraschall bestätigt Ihren Verdacht auf einen nicht-lokalisierten, kutanen, drainierbaren Abszess. Ihr Pflegepersonal hat freundlicherweise bereits Lidocain/Epinephrin, ein Skalpell, eine 25-Gauge-Nadel, eine Spritze, normale Kochsalzlösung und aus irgendeinem Grund Verpackungsmaterial zum Krankenbett gebracht.

Verpacken oder nicht verpacken

Abszesse sind die häufigsten dermatologischen Erkrankungen, die von Notärzten behandelt werden. Die Behandlung eines Abszesses ist die Drainage und kann Spülung, primären oder sekundären Verschluss und Antibiotikabehandlung beinhalten. Die Feinheiten der Techniken (große Inzision vs. kleine Inzision), der Spülung, des Verschlusses und der Antibiotikabehandlung sind in der Regel fallabhängig und nicht durch solide Literatur belegt und werden in diesem Beitrag nicht diskutiert. Das Thema dieses Beitrags ist, ob kutane Abszesse gepackt werden sollen oder nicht. Historisch gesehen wurden kutane Abszesse steril mit Dochten verpackt, um die epitheliale Auskleidung der Abszesshöhle zu fördern und ein Einschließen der Bakterien im Abszess zu verhindern. Normalerweise wird der Patient dann angewiesen, zur erneuten Verpackung in die Notaufnahme zurückzukehren oder mit Verpackungsmaterial nach Hause geschickt, um sich selbst zu verpacken, bis die Wunde abgeheilt ist.

Es wurde argumentiert, dass es keine evidenzbasierte Wissenschaft hinter der Verpackung von kutanen Abszessen gibt, die inzidiert und drainiert wurden. Aufgrund dieses Mangels an Evidenz wurden vor kurzem zwei randomisierte kontrollierte Studien durchgeführt.

• O’Malley et al. führten 2009 eine RCT mit 48 Patienten durch. Alle 48 Patienten hatten Abszesse <5 cm und wurden nach Ermessen des Arztes inzidiert, drainiert, die Lokalisationen aufgebrochen und gespült. Zusätzlich wurden allen Patienten Antibiotika und Schmerzmittel verabreicht. 23 dieser Patienten wurden einer Packungsgruppe zugeteilt, deren Abszesse mit Jodoformgaze gepackt wurden, und 25 Patienten einer Nicht-Packungsgruppe, deren Abszesse mit steriler Gaze und Tape abgedeckt wurden. Der primäre Endpunkt war die Notwendigkeit eines Eingriffs bei der Wiedervorstellung 48 Stunden nach der Einschreibung und es gab keinen signifikanten Unterschied zwischen den Gruppen. Zu den sekundären Ergebnissen gehörten Schmerzwerte vor dem Eingriff, nach dem Eingriff und 48 Stunden nach dem Eingriff. Während es keinen signifikanten Unterschied bei den Schmerzen vor dem Eingriff gab, waren die Schmerzen in der verpackten Gruppe sowohl nach dem Eingriff als auch 48 Stunden nach dem Eingriff signifikant höher. Außerdem nahm die verpackte Gruppe im Durchschnitt 2,19 Percocet-Tabletten mehr ein (p=0,03) als die nicht verpackte Gruppe.
• Kessler et al. führten im Jahr 2012 eine RCT mit 57 pädiatrischen und erwachsenen Patienten (Durchschnittsalter: 18 Jahre) durch. In dieser Studie unterzogen sich die Patienten einer I&D in einer einigermaßen standardisierten Weise und 29 Patienten wurden in eine Packungsgruppe und 28 in eine Nicht-Packungsgruppe randomisiert. Einige von ihnen gingen zur Nachbeobachtung verloren, aber der Rest wurde nach 48 Stunden, 1 Woche und 1 Monat erneut evaluiert. Die Ausfallraten nach 48 Stunden waren in beiden Gruppen hoch (70 % in der gepackten Gruppe und 59 % in der nicht gepackten Gruppe), unterschieden sich aber nicht signifikant. Es gab auch keinen signifikanten Unterschied hinsichtlich der Notwendigkeit von Eingriffen, des Wiederauftretens von Abszessen, der Schmerzunterschiede und der Rückkehr in die Notaufnahme.

Schmitz et al. befragten 2011 350 Notfallmediziner zu Abszessen und fanden heraus, dass 91 % dieser Mediziner Abszesse nach I&D immer noch packten.

Bei unserer Durchsicht der aktuellen Literatur fanden wir keine ausreichende Evidenz, um eine routinemäßige Packung von subkutanen Abszessen zu unterstützen. Obwohl die meisten Studien klein waren und es nur wenige RTCs gab, scheint es keine Evidenz für ein vermehrtes Wiederauftreten von Abszessen zu geben, wenn nicht gepackt wird. In mehreren Studien wurde jedoch eine erhöhte Unannehmlichkeit für den Patienten festgestellt. Es gibt wahrscheinlich keinen Nutzen für die Packung kutaner Abszesse, da es nicht den Anschein hat, das erneute Auftreten von Abszessen zu verhindern oder weitere Eingriffe bei der Nachuntersuchung zu verringern. Das Packen von Abszessen ist wahrscheinlich schädlich, da es zu einer Zunahme der Schmerzen nach dem Eingriff und bei der 48-stündigen Nachuntersuchung kommen kann. Fazit: Packen Sie kutane Abszesse nicht.

Fallbesprechung

Sie entscheiden sich, nicht nach der Packungsgaze auf dem Tisch zu greifen und schicken die Patientin nach I&D hinaus. Nachdem die Anweisungen für den Rücktransport gegeben wurden, verlässt sie den Raum mit dem Hinweis, wiederzukommen, wenn sich die Situation verschlimmert oder nicht verbessert.

More Reading

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1. Niska, R., F. Bhuiya, and J. Xu, National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2007 emergency department summary. National health statistics reports, 2010(26): p. 1-31.
2. O’Malley, G.F., et al., Routine packing of simple cutaneous abscesses is painful and probably unnecessary. Academic emergency medicine : official journal of the Society for Academic Emergency Medicine, 2009. 16(5): p. 470-3.
3. Kessler, D.O., A. Krantz, and M. Mojica, Randomized trial comparing wound packing to no wound packing following incision and drainage of superficial skin abscesses in the pediatric emergency department. Pediatric emergency care, 2012. 28(6): p. 514-7.
4. Schmitz, G., et al., The treatment of cutaneous abscesses: comparison of emergency medicine providers‘ practice patterns. The Western Journal of Emergency Medicine, 2013. 14(1): p. 23-8.
5. Singer, A.J. und D.A. Talan, Management of skin abscesses in the era of methicillin-resistant Staphylococcus aureus. The New England Journal of Medicine, 2014. 370(11): p. 1039-47.