Tipps zur Verabreichung des inferioren alveolären Nervenblocks

Die zahnärztliche Schmerzbehandlung erfordert ein gründliches Verständnis der Kopf- und Halsanatomie. Da die Praxisgesetze der meisten Staaten – mit Ausnahme von Alabama, Delaware, Georgia, Mississippi, North Carolina und Texas – Dentalhygienikerinnen die Verabreichung von Lokalanästhesie erlauben, sind die Fähigkeiten und das Selbstvertrauen zur Durchführung von Schmerzmanagement unter Dentalhygienikerinnen weit verbreitet. Von den 44 Bundesstaaten und dem District of Columbia, die Dentalhygienikerinnen die Durchführung von Lokalanästhesien gestatten, erlauben alle bis auf zwei – New York und South Carolina – Dentalhygienikerinnen die Durchführung der inferioren Alveolarblockade (IANB), die gemeinhin als Unterkieferblock bezeichnet wird.1

Dentalhygienikerinnen müssen häufig eine tiefgreifende Lokalanästhesie durchführen, um den Patientenkomfort während der parodontalen Instrumentierung zu gewährleisten. Der IANB gilt als echter Nervenblock, da die Lösung in der Nähe eines großen Nervenstamms deponiert wird, was zu einer regionalen Anästhesie führt. Angesichts des dichten kortikalen Knochens im Molarenbereich ist die IANB oft die bessere Wahl als die Infiltration mit Lokalanästhetika, wenn es darum geht, eine angemessene Anästhesie des Unterkiefers zu erreichen.2 Leider stellt dieser häufig verwendete Ansatz weiterhin eine Herausforderung für Kliniker dar, da Unterkieferblockaden manchmal unvollständig sind, was wahrscheinlich das Ergebnis unterschiedlicher Patientenanatomien oder schlechter Technik ist.

Der mandibuläre Abschnitt (V3) des Nervus trigeminus tritt durch das Foramen ovale aus dem Schädel aus und teilt sich in einen posterioren und anterioren Abschnitt. Der vordere Abschnitt ist primär motorisch und aktiviert die Kaumuskeln; der Nervus buccalis hingegen ist ein überwiegend sensorischer Ast. Er wird anästhesiert, wenn eine Weichteilanästhesie der bukkalen Aspekte der Unterkiefermolaren und -prämolaren gewünscht wird.3 Der posteriore Abschnitt des Nervus mandibularis ist hauptsächlich sensorisch und umfasst den Nervus lingualis, den Nervus alveolaris inferior und den Nervus auriculotemporalis (Abbildung 1). Der Nervus alveolaris inferior teilt sich innerhalb des Mandibularkanals in der Nähe der Prämolaren in zwei endständige Äste auf: den Nervus mentalis und den Nervus incisivus.3

Der N. alveolaris inferior verläuft durch den Infratemporalraum, medial zum Musculus pterygoideus lateralis und verläuft durch den Pterygomandibularraum neben dem Ligamentum sphenomandibulare und der medialen Oberfläche des Ramus mandibularis.4 Hier tritt der Nervus alveolaris inferior in das Foramen mandibulae ein, das von der Lingula begrenzt wird – einer knöchernen Ausstülpung, die als Ansatz für das Ligamentum sphenomandibulare dient.5 Einmal im Kanal, innerviert der Nerv jeden Zahn durch die Wurzelspitzen.2 Wenn er sich im Mandibularkanal nach vorne bewegt, teilt er sich weiter in die Äste des Nervus mentalis und des Nervus incisivus. Ersterer innerviert die Frontzähne bis zur Mittellinie, letzterer sorgt für die sensorische Innervation der Unterlippe auf derselben Seite.5 Ein typischer IANB anästhesiert auch den Nervus lingualis.4 Der IANB betäubt die Unterkieferzähne bis zur Mittellinie, den Unterkieferkörper inferior des Ramus, das bukkale Mukoperiost anterior des Foramen mentale, die vorderen zwei Drittel der Zunge, den Boden der Mundhöhle sowie die lingualen Weichteile und das Periost.6 Die Arteria maxillaris verläuft ebenfalls entlang des IANB im Infratemporal- und Pterygomandibularraum. Ein terminaler Ast der Arteria carotis, die Arteria alveolaris inferior und die Vena alveolaris inferior befinden sich ebenfalls in diesem Raum.4

LANDMARKS

Die Kenntnis der Lage des Foramen mandibulae ist wichtig für eine effektive Verabreichung der IANB. Das Zielgebiet ist der Nervus alveolaris inferior, der auf der medialen Seite des Ramus verläuft, bevor er in das Foramen mandibulae eintritt und sich unterhalb der Lingula befindet (Abbildung 2).6 Die optimale Position variiert von Patient zu Patient, aber das Anästhetikum in der Nähe des Nervs zu deponieren, kurz bevor er in das Foramen mandibulae eintritt, ist der Schlüssel.3 Daher ist es wichtig, sich für eine erfolgreiche Verabreichung an bestimmte anatomische Orientierungspunkte zu halten. Zwei wichtige anatomische Orientierungspunkte sind die Coronoidkerbe und die Raphe pterygomandibularis. Die Koronoidkerbe (Abbildung 3) ist eine knöcherne Landmarke, die den tiefsten Teil des Ramus an der vorderen Grenze darstellt. Die Koronoidkerbe erstreckt sich inferior vom Ridge obliquus externus an der Seitenfläche des Unterkiefers bis zum superioren Aspekt des Processus coronoideus. Anterior bilden der Musculus buccinator und der Musculus pharyngeus constrictor superior des Pharynx die Raphe pterygomandibularis.7 Die Raphe, eine sehnige Verdickung, ist eine wichtige weichteilanatomische Landmarke und stellt die mediale Ausdehnung des Penetrationsbereichs dar. Daher muss die Penetration leicht lateral der Raphe erfolgen.4,5 Der Patient muss sich weit öffnen, damit der Operateur die Raphe ausreichend sehen und die Koronoidkerbe richtig lokalisieren kann. Der Pterygomandibularraum enthält nicht nur den Nervus alveolaris inferior, sondern auch die Arteria alveolaris inferior und die Vene, den Nervus lingualis, den Nervus mylohyoideus sowie das Ligamentum sphenomandibularis und die Faszie (Abbildung 4).8

Es gibt drei Parameter, die bestimmt werden müssen, um die anatomischen Landmarken korrekt zu lokalisieren: die Höhe der Injektion, die anteriore/posteriore Platzierung der Nadel/des Rohrs und die Eindringtiefe.6 Die Injektionshöhe wird zunächst durch Auflegen des Zeigefingers oder Daumens der nicht-dominanten Hand in die Koronoidkerbe ermittelt. Es wird eine imaginäre horizontale Linie von der Kerbe zur Raphe pterygomandibularis gezogen. Diese Linie verläuft parallel zur Okklusionsebene der Unterkieferzähne und wird 6 mm bis 10 mm über der Okklusionsebene liegen.6 Ein vertikaler Schnittpunkt dieser Linie bestimmt den genauen Eintrittspunkt der Nadel (Abbildung 5). Dieser Einstichpunkt liegt zwischen der Coronoidkerbe und der Raphe pterygomandibularis und befindet sich in einer dreiviertel Entfernung von der Coronoidkerbe bzw. in einer viertel Entfernung vom tiefsten Teil der Raphe pterygomandibularis (Abbildung 2).5

Als Nächstes sollte der Zylinder der Absaugspritze über dem zweiten Prämolaren auf der kontralateralen Seite des Mundes positioniert werden, um einen optimalen Zugang und eine präzise Abwinkelung zu gewährleisten. Der dritte Parameter ist die Eindringtiefe. Eine 32 mm lange Nadel wird in den Pterygomandibulärraum vorgeschoben, bis der Knochen oberhalb des Foramen mandibulae berührt wird, wo die IANB je nach Form des Unterkiefers in einer Tiefe von ca. 20 mm bis 25 mm oder drei Viertel der Nadellänge in den Knochen eindringt.9 Der Bediener zieht die Nadel dann 1 mm vom Periost entfernt zurück. Mit zwei Aspirationen wird in der Regel sichergestellt, dass die Nadel nicht in einem Blutgefäß steckt. Wenn kein Blut aspiriert wird, verabreicht der Bediener typischerweise drei Viertel des Anästhetikums über eine Minute.6 Wenn Blut aspiriert wird, muss der Bediener sowohl die Nadel als auch die Patrone wechseln und erneut beginnen. Das Einsetzen der Anästhesie dauert etwa 3 bis 5 Minuten. Articain kann mit einem Einsetzen von 1 Minute bis 3 Minuten schneller sein.6 Der Bediener sollte mit dem Patienten über seine Taubheitssymptome sprechen und die empfohlene Zeitspanne abwarten, um sicherzustellen, dass die Anästhesie erfolgreich ist, bevor er mit dem therapeutischen Verfahren beginnt oder eine erneute Verabreichung des Anästhetikums in Betracht zieht.

CONCERNS

Obwohl die IANB die am häufigsten verabreichte Injektion ist, stellt sie Kliniker weiterhin vor Herausforderungen. Laut Basset liegt die Fehlerquote der IANB bei 10 bis 31 %, während Khalil die Fehlerquote der Injektion auf 20 bis 25 % schätzt.3,4 Verschiedene Gründe tragen zu den Fehlerquoten der IANB bei, aber zwei der häufigsten sind eine schlechte Technik des Anwenders und anatomische Variabilität.2,3,7-10

Wenn bei der Verabreichung der IANB der Knochen zu früh berührt wird, erreicht die Anästhesie möglicherweise nicht den Zielpunkt und verursacht eine unzureichende Anästhesie. Der Bediener sollte die Nadel leicht zurückziehen und den Zylinder der Spritze mehr nach anterior über den Bereich des Eckzahns/des ersten Prämolaren bewegen, um die Nadel mehr nach posterior zu neigen. Wenn der Knochen nicht berührt wird, kann die Nadel zu weit posterior platziert werden, was zu einer Anästhesie des Nervus facialis (CN VII) und damit zu einer vorübergehenden einseitigen Lähmung der Gesichtsmuskeln führen kann.11 Um diesen Fallstrick zu vermeiden, muss die Nadel den Knochen immer in der empfohlenen Tiefe von 20 mm bis 25 mm berühren. Die Injektion, während die Nadelspitze den Knochen berührt, verhindert eine Anästhesie des Gesichts.4,6 Der Bediener sollte die Nadel leicht zurückziehen, den Zylinder der Spritze mehr nach posterior verschieben und die Nadel mehr nach anterior zum Zielpunkt hin abwinkeln.11 Wenn alle Richtlinien befolgt werden, aber keine Anästhesie erreicht wird, sollte der Bediener den Vorgang wiederholen und eine weitere Dreiviertelpatrone verabreichen. Wenn die Anästhesie erneut fehlschlägt, müssen anatomische Variationen und eine schlechte Technik des Bedieners in Betracht gezogen werden.

ANATOMISCHE VARIATIONEN

Eine Reihe von anatomischen Variablen kann das Erreichen einer optimalen Anästhesie beeinträchtigen. Zum Beispiel führt ein akzessorischer Nervus mylohyoideus, der als motorisch gilt, manchmal sensorische Informationen von den Unterkieferzähnen.2,8 Er kann zumindest einige pulpale Innervationen des ersten Molaren des Unterkiefers versorgen. Wenn dies der Fall ist, ist der Punkt, an dem der Nervus mylohyoideus vom Nervus alveolaris inferior abzweigt, ein wichtiger Faktor, der berücksichtigt werden muss.10 Der Nervus mylohyoideus zweigt vom Nervus alveolaris inferior ab, wenn er in Richtung Foramen mandibulae absteigt.6,8 Die Verzweigung kann bis zu 14,7 mm superior und posterior der Lingula erfolgen.10 Nach der Verzweigung verläuft der Nervus mylohyoideus inferior und anterior in der mylohyoiden Rinne entlang der medialen Oberfläche des Unterkiefers, um den Musculus mylohyoideus zu innervieren.6 Die konventionelle IANB diffundiert häufig nicht zum Nervus mylohyoideus, was zu einer fehlenden Anästhesie im Bereich des ersten Molaren führt. Eine Alternative ist die Durchführung einer Gow-Gates-Injektion, ein hoher Unterkieferblock, der auf die laterale vordere Oberfläche des Kondylenhalses direkt unter dem Ansatz des Musculus pterygoideus lateralis zielt.12 Eine andere Strategie ist die bukkale Infiltration in der Nähe der Apizes der ersten Unterkiefermolaren, indem ein Viertel der Patrone etwa 3 mm bis 5 mm tief eingebracht wird.11

Ein bifider Unterkiefernerv kann die Fähigkeit erschweren, eine korrekte Anästhesie im Bereich der Unterkieferfrontzähne zu erreichen.2,8 Eine Panorama-Röntgenaufnahme kann helfen, einen bifidalen Nerv zu lokalisieren.8 Schließlich kann eine kontralaterale Innervation der Schneidezähne die vollständige Quadrantenanästhesie beeinträchtigen, was die Verabreichung einer zusätzlichen Injektion, wie z. B. eine Nervenblockade des mentalen Nervs, im gegenüberliegenden Quadranten erforderlich macht.

Andere Überlegungen beinhalten einen breiten oder langen Ramus, voluminöse Muskulatur, überschüssiges Fettgewebe, eine Infektion in dem Bereich, in dem die Anästhesielösung deponiert wird, oder eine abnorme Position des Foramen mandibulae.12 Alle Möglichkeiten sollten in Betracht gezogen werden, damit der Operateur Änderungen an der traditionellen IANB vornehmen oder die IANB mit alternativen Techniken anwenden kann.

OPERATIONSTECHNIK

Da die Gesamtlänge und Eindringtiefe zum Erreichen des Ziels bei der traditionellen IANB 20 mm bis 25 mm beträgt, sollten kurze Nadeln vermieden werden.6 Eine kurze Nadel erreicht den Zielbereich in der Regel nicht, ohne dass die Gefahr besteht, dass sie bis zum Ansatz der Nadel vordringt und die gesamte Nadel im Gewebe einbettet. Die Belastung des Ansatzes könnte zum Bruch der Nadel führen, da die Schnittstelle zwischen Ansatz und Nadel der schwächste Teil der Nadel ist. Außerdem sollte die Nadelstärke 25 oder 27 betragen. Nadeln der Stärke 30 sollten für IANBs nicht verwendet werden, da sie am dünnsten und am wenigsten steif sind, was das Risiko einer Ablenkung und eines Bruchs erhöht.13 Schließlich sollte der Patient in Rückenlage gelagert und angewiesen werden, sich weit zu öffnen, damit der Bediener maximale Sicht und Zugang zur Injektionsstelle hat. Die Rückenlage ist auch im Falle eines medizinischen Notfalls zu bevorzugen.

Die empfohlene Menge des Anästhetikums beträgt drei Viertel der Kartusche oder etwa 1,5 ml der Lösung. Dies ist im Allgemeinen ausreichend, um eine angemessene Diffusion durch den Nerv zu gewährleisten und eine tiefe Anästhesie zu erreichen. Es sollte die kleinstmögliche Dosis verwendet werden, um eine klinisch wirksame Anästhesie zu erreichen.4 Einige Kliniker behalten sich die Lösung bei der Entnahme vor, um sie in der Nähe des Nervus lingualis abzusetzen. Die richtige Positionierung der IANB wird jedoch wahrscheinlich sowohl eine Anästhesie des N. alveolaris inferior als auch des N. lingualis gewährleisten, da sich diese Nerven im Allgemeinen in unmittelbarer Nähe der Lingula bewegen.

Eine positive Aspiration tritt bei etwa 10 % bis 15 % der IANB-Verabreichungen auf. Es werden zwei Aspirationen empfohlen, um zu bestätigen, dass sich das Lumen einer Nadel nicht in einem Blutgefäß befindet.6 Obwohl Lokalanästhetika relativ sicher sind, kann die intravaskuläre Injektion von Lokalanästhetika – insbesondere mit einem Vasokonstriktor – zu einer Toxizität des kardiovaskulären und zentralen Nervensystems führen.14 Die Symptome einer Überdosierung treten in der Regel innerhalb der ersten 5 Minuten nach der Verabreichung auf, und Dentalhygieniker müssen die Anzeichen und Symptome einer Toxizität kennen und darauf vorbereitet sein, entsprechend zu reagieren. Eine Region sollte anästhesiert und die Behandlung abgeschlossen werden, bevor eine weitere Anästhesielösung in einem anderen Bereich verabreicht wird. Das Befolgen dieser Richtlinien verringert das Risiko einer systemischen Toxizität.15 Bei den meisten Patienten kann ein Vasokonstriktor verwendet werden, um die systemische Toxizität zu verringern. Dies liegt daran, dass er die systemische Absorption des Anästhetikums verlangsamt und dem Bediener gleichzeitig potenziell hämostatische Vorteile bietet.16 Schließlich sollte die Verabreichung einer gesamten Anästhesiepatrone 1 Minute dauern. Eine langsame Injektion ist oft weniger schmerzhaft für den Patienten und hilft, eine Überdosierung des Anästhetikums zu vermeiden.6

Rolle der Dentalhygienikerinnen

Lokalanästhesie wird seit 1971 sicher und effektiv von Dentalhygienikerinnen verabreicht. Viele Dentalhygienikerinnen sind in der Verabreichung von Lokalanästhesie gut ausgebildet.17 Während sich die Praxisgesetze in jedem Staat unterscheiden, überwachen Aufsichtsbehörden und staatliche Gremien die Qualität der geleisteten Pflege zum Schutz der Patienten. In einer Studie aus dem Jahr 2005 berichtete die Mehrheit der Befragten, dass es keine Disziplinarmaßnahmen gegen Dentalhygienikerinnen gibt, die Lokalanästhesie durchführen.18 Die meisten Bundesstaaten verlangen, dass Dentalhygienikerinnen Lokalanästhesie unter direkter Aufsicht eines Zahnarztes durchführen, aber sechs Bundesstaaten – Arkansas, Arizona, Colorado, Idaho, Minnesota und Oregon – erlauben Dentalhygienikerinnen die Durchführung von Lokalanästhesie unter allgemeiner Aufsicht.19

Die meisten Arbeitgeber von Zahnärzten schätzen es, dass Dentalhygienikerinnen Lokalanästhesie durchführen können, da dies zu einer effizienteren Praxisführung beiträgt. Anderson berichtet, dass ca. 90 % der Dentalhygienikerinnen, die in Lokalanästhesie ausgebildet wurden, glauben, dass sich diese Fähigkeit positiv auf eine Anstellung auswirken würde. Etwa 95 % der Zahnärzte haben die Schmerzkontrolle an eine Dentalhygienikerin delegiert.21 In vielen Staaten können Dentalhygienikerinnen Lokalanästhesie für zahnärztliche und zahnhygienische Eingriffe verabreichen.1 Die Forschung unterstützt eine nicht einschränkende gesetzliche Regelung, die die Schmerzkontrolle durch Dentalhygienikerinnen als integrale Mitglieder des Mundgesundheitsteams fördert.20

ZUSAMMENFASSUNG

Die IANB kann eine anspruchsvolle Injektion sein. Die Beherrschung der Technik beinhaltet das Verständnis der Anatomie und die Fähigkeit, alternative Techniken anzuwenden, um bessere Ergebnisse für den Patienten und eine bessere Schmerzkontrolle zu erzielen. Die Beherrschung der IANB-Verabreichung sollte von Dentalhygienikern erlernt werden, da bei Scaling und Wurzelglättung eine Anästhesie mehrerer Zähne und Weichgewebe – sowohl bukkal als auch lingual – erforderlich ist. Schmerzmanagement ist eine wesentliche Fähigkeit, die von der heutigen Dentalhygienikerin benötigt wird.

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