Uvulopalatopharyngoplastik – Verfahren

Was der Anästhesist vor dem operativen Eingriff wissen sollte

Die Uvulopalatopharyngoplastik (UPPP) ist eine Operation der oberen Atemwege bei Schlafstörungen. Schlafstörungen reichen von lautem Schnarchen bis hin zu schwerer obstruktiver Schlafapnoe. Die UPPP umfasst ein Spektrum von Techniken, von der transoralen Chirurgie bis zur endoskopischen Laserablation, und kann eine gleichzeitige Tonsillektomie beinhalten oder auch nicht.

Wie dringend ist die Operation? Wie hoch ist das Risiko einer Verzögerung, um zusätzliche präoperative Informationen zu erhalten?

Die Uvulopalatopharyngoplastik ist keine Notfalloperation. Patienten mit Schlafapnoe können erhebliche medizinische Probleme haben, und diese Probleme sollten vollständig ausgewertet werden.

Präoperative Auswertung

Schlafstörungen beeinträchtigen die Wachheit, die persönliche und berufliche Leistungsfähigkeit und die Lebensqualität. Auch der Bettpartner kann beeinträchtigt werden. Obstruktive Schlafapnoe kann ein Spektrum von Problemen verursachen, von der einfachen Schlafstörung für den Patienten und die Familie bis hin zu Tagesschläfrigkeit, Bluthochdruck, koronaren Erkrankungen und pulmonaler Hypertonie.

Zu den medizinisch instabilen Zuständen, die eine weitere Beurteilung rechtfertigen, gehören:

• Bluthochdruck

• Adipositas und metabolisches Syndrom

• Koronare Herzkrankheit

• Pulmonale Hypertonie

Ein Aufschub der Operation kann angezeigt sein aufgrund von:

• Infektionen der oberen Atemwege

• Instabile kardiale Symptome

• Unkontrollierter Bluthochdruck

• Signifikante pulmonale Hypertonie

Welche Auswirkungen hat eine koexistierende Erkrankung auf die perioperative Versorgung?

Wie bei allen chirurgischen Eingriffen sollte das präoperative Management von koexistierenden Erkrankungen evaluiert und optimiert werden, und die häufigen gesundheitlichen Auswirkungen der obstruktiven Schlafapnoe sollten speziell berücksichtigt werden.

a. Kardiovaskuläres System

Schwere obstruktive Schlafapnoe ist mit einer erhöhten Inzidenz von linksventrikulärer Hypertrophie sowie einer Rechtsherzdysfunktion assoziiert. Andererseits wurde eine erfolgreiche Uvulopalatopharyngoplastik mit einer Verbesserung der Herzfunktion in Verbindung gebracht.

Patienten mit morbider Adipositas, Angina und schwerer obstruktiver Schlafapnoe sollten auf kardiale Erkrankungen untersucht werden. Die Echokardiographie ist wahrscheinlich die beste Technik zur Beurteilung der Funktion des linken und rechten Herzens. Bei Verdacht auf eine koronare Herzkrankheit sollte ein Stresstest oder eine koronare Bildgebung durchgeführt werden.

b. Pulmonal

Müller’s Manöver, oder forcierte Inspiration mit geschlossenem Mund und zugekniffenen Nasenlöchern, während ein Endoskop in den Atemwegen sitzt, wird manchmal verwendet, um einen subglottischen Kollaps an der Quelle der Obstruktion auszuschließen. Es ist wichtig zu beachten, dass ein subglottischer Kollaps nicht durch eine Uvulopalatopharyngoplastik behoben werden kann, und es gibt eine Kontroverse über den Nutzen dieses Tests.

c. Nieren-GI:

N/A

d. Neurologisch:

Schlafstörungen sind mit kognitiven Beeinträchtigungen verbunden. Die Beurteilung des kognitiven Status präoperativ ist hilfreich, wenn postoperativ kognitive Probleme erkannt werden.

e. Endokrin:

Patienten mit morbider Adipositas sind anfällig für Diabetes.

f. Zusätzliche Systeme/Zustände, die bei einem Patienten, der sich diesem Verfahren unterzieht, von Belang sein können und für den Anästhesieplan relevant sind (z. B., Muskuloskelettale Erkrankungen bei orthopädischen Eingriffen, hämatologische Erkrankungen bei Krebspatienten)

Eine Schlafstudie ist hilfreich, um den Schweregrad der Schlafapnoe und den Erfolg des Eingriffs zu beurteilen.

Welche Medikamente nimmt der Patient ein und wie sollten diese in der perioperativen Phase behandelt werden?

Die Behandlung der pulmonalen Hypertonie kann selektive Phosphodiesterasehemmer, Prostazykline, Endothelinblocker und Kalziumkanalblocker umfassen. Die Patienten können auch unter einer Antikoagulationstherapie stehen. Modanifil und Armodafinil werden zur Verringerung der Tagesschläfrigkeit eingesetzt. Oft besteht der Verdacht, dass gastroösophagealer Reflux zum Auftreten von Schlafstörungen beiträgt, daher sind Protonenpumpenhemmer üblich.

g. Gibt es Medikamente, die bei Patienten, die sich diesem Eingriff unterziehen, häufig vorkommen und bei denen man sich mehr Sorgen machen sollte?

Obwohl es sich nicht um Medikamente im engeren Sinne handelt, wurden viele Patienten mit CPAP-Masken oder oralen Vorrichtungen ausgestattet, um die Atemwegsobstruktion zu reduzieren. Eine Besprechung mit dem Operationsteam hilft bei der Entscheidung, ob diese Geräte in der unmittelbaren Erholungsphase nach der Anästhesie verwendet werden sollten.

h. Was wird in Bezug auf die Fortführung von chronisch eingenommenen Medikamenten empfohlen?

Im Allgemeinen sollten die meisten Medikamente bis zum Zeitpunkt der Operation weiter eingenommen werden. Das Management von Antikoagulantien und Thrombozytenaggregationshemmern sollte mit dem Operationsteam abgestimmt werden. Diabetiker-Medikamente benötigen ein Standard-Management, um die Störung des perioperativen Fastens und die hypoglykämische Wirkung auszugleichen.

i. Modifikation der Pflege für Patienten mit bekannten Allergien –

Vermeiden Sie Allergieauslöser.

j. Latexallergie – Wenn der Patient eine Latexempfindlichkeit (z. B. Ausschlag durch Handschuhe, Unterwäsche usw.) oder eine anaphylaktische Reaktion hat, bereiten Sie den Operationssaal mit latexfreien Produkten vor.

Mieden Sie Latexprodukte.

k. Hat der Patient eine Antibiotika-Allergie – Häufige Antibiotika-Allergien und alternative Antibiotika

Wählen Sie ein alternatives Antibiotikum im Falle bekannter Allergien.

l. Hat der Patient eine Allergie gegen die Anästhesie in der Vorgeschichte?

Bei maligner Hyperthermie und neuromuskulären Erkrankungen sollte eine Standardüberlegung angestellt werden.

Welche Labortests sollten durchgeführt werden und ist alles überprüft worden?

UPPP zielt auf die Verbesserung von Schlafstörungen ab. Die Patienten sollten eine Schlafuntersuchung erhalten haben und auf die schwerwiegenden Folgeerscheinungen der obstruktiven Schlafapnoe untersucht worden sein, einschließlich pulmonaler Hypertonie und Rechtsherzfunktion. Da es einen Zusammenhang zwischen obstruktiver Schlafapnoe und koronarer Erkrankung gibt, sollte auch die Herzfunktion des Patienten vor der Operation untersucht werden.

• Hämoglobinwerte: Das Hämoglobin sollte normal sein, es sei denn, die obstruktive Schlafapnoe hat eine Polyzythämie induziert.

• Elektrolyte: Eine Spätfolge der Rechtsherzinsuffizienz kann eine Hyponatriämie sein.

• Gerinnungstests: Jeder Patient, der Antikoagulanzien einnimmt, sollte auf Anzeichen/Symptome von Blutungen untersucht werden, und ein Plan zum Absetzen oder Überbrücken der Antikoagulationsmedikamente sollte vor dem Eingriff vorliegen.

• Bildgebung: Bei Verdacht auf obstruktive Schlafapnoe sollte eine Beurteilung der pulmonalen Hypertonie und der linksventrikulären Hypertrophie mittels Echokardiographie erfolgen.

• Schlafuntersuchungen wie oben erwähnt.

Intraoperatives Management: Welche Optionen gibt es für das Anästhesiemanagement und wie wird die beste Technik bestimmt?

Der Eingriff und die chirurgische Exposition sind sehr stimulierend. Die Bewegung des Patienten während der kritischen Phasen des Eingriffs kann gefährlich sein. Daher wird häufig eine neuromuskuläre Blockade eingesetzt. Es gibt jedoch Berichte, dass eine Lokalanästhesie mit Sedierung für einige Varianten der Technik wirksam ist.

a. Regionalanästhesie

Die Lokalanästhesie der Atemwege kann die einzige Anästhesie sein, oder man kann die Stimulation unter Vollnarkose reduzieren. Wenn Kokain verwendet wird, wie es in der HNO-Chirurgie üblich ist, sollte die sympathische Stimulation sorgfältig überwacht und die Verabreichung möglicherweise eingestellt werden.

• Neuraxial: Wird nicht verwendet, da die Innervation über die Hirnnerven erfolgt.

• Periphere Nervenblockade: Wird üblicherweise durch topische Verabreichung durchgeführt.

b. Allgemeinanästhesie

• Vorteile – Die Allgemeinanästhesie bietet ein ruhiges Feld und kontrolliert die Atemwege.

• Nachteile – Die Standardprobleme bei der Erlangung der Atemwege, die geringfügigen Unannehmlichkeiten eines Endotrachealtubus im Feld und das Potenzial für post-operative Übelkeit sind Nachteile. Die Nachwirkungen der Vollnarkose können die postoperative Atemwegsobstruktion verschlimmern.

• Bedenken bezüglich der Atemwege – Patienten mit krankhafter Fettleibigkeit oder schwerer obstruktiver Schlafapnoe können schwierig zu intubieren sein. Während der HNO-Chirurg mit zusätzlicher Expertise und Instrumenten zur Verfügung steht, ist eine sorgfältige Beurteilung der Atemwege ratsam.

c. Überwachte Anästhesie

Eine reine Lokalanästhesie, mit oder ohne Sedierung, wurde sowohl für die „offene“ als auch für die laserunterstützte Uvuloplastik erfolgreich eingesetzt, wenn die Tonsillektomie nicht in den Eingriff einbezogen ist. Diese Eingriffe wurden in der Praxis durchgeführt.

Welche Anästhesietechnik bevorzugt der Autor und warum?

Da die chirurgische Technik der UPPP je nach Einrichtung und Arzt stark variiert, ist eine Abstimmung mit dem Chirurgen wichtig. UPPP bei Patienten mit schwerer obstruktiver Schlafapnoe wird wahrscheinlich am besten stationär durchgeführt, wo eine vollständige Überwachung der Herzfunktion und ein gesicherter Atemweg vorhanden sind und die postoperative Versorgung in einer Umgebung mit Atemwegsrettung erfolgen kann.

Für die Mehrzahl der Patienten mit leichter Schlafapnoe oder gestörtem Schlaf wird die Anästhesietechnik auf den chirurgischen Ansatz zugeschnitten. Eine gängige Methode ist die Vollnarkose mit einem Endotrachealtubus, der vom Chirurgen manipuliert wird, um den Zugang zum hinteren Rachen und Gaumen zu ermöglichen. Muskelrelaxantien unterstützen die Intubation und reduzieren die Wahrscheinlichkeit von Patientenbewegungen. Der hohe Grad der Stimulation kann mit einem kurz wirkenden Opioid (Remifentanil) oder einer Lokalanästhesie abgeschwächt werden. Wichtig ist die vollständige Rückkehr der Kraft vor der Extubation.

Für Fälle mit topischer Anästhesie kann ein Sedativum ohne Atemdepression, wie Ketamin oder Dexmedatomidin, hilfreich sein.

a. Neurologisch

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b. Wenn der Patient intubiert ist, gibt es besondere Kriterien für die Extubation?

Wie bei jedem oralchirurgischen Eingriff gehören zu den Standardkriterien für die Extubation die Blutstillung, das Fehlen von Schwellungen oder behindernden Hämatomen, die vollständige Rückkehr der Kraft, der Atemantrieb und die Fähigkeit, Sekrete zu lösen (Husten, Gefühl). Da die Tracheostomie eine anerkannte Behandlung für schwere obstruktive Schlafapnoe ist, sollten Patienten mit schwerer Obstruktion überwacht und vor der Emergenz für eine elektive Tracheostomie in Betracht gezogen werden.

c. Postoperatives Management

1. Welche analgetischen Modalitäten kann ich einsetzen?

UPPP-Schmerzen können sehr stark sein. Das Schmerzmanagement umfasst Narkotika, nicht-steroidale Analgetika, Steroidinjektionen und Lokalanästhetika.

2. Welcher Grad der Bettlägerigkeit ist angemessen?

Komplikationen treten in der Regel innerhalb von zwei Stunden nach dem Auftauchen auf. Zu den Komplikationen gehören Obstruktion der Atemwege, Blutungen, Entsättigung und Lungenödeme. Die Häufigkeit und das Ausmaß der Entsättigung entsprachen den präoperativen Werten. Wenn der Patient keine schwere obstruktive Schlafapnoe hat und keine unmittelbaren postoperativen Komplikationen auftreten, kann er am Tag der Operation entlassen werden.

3. Was sind häufige postoperative Komplikationen und wie können sie verhindert und behandelt werden?

Blutungen und Atemwegsobstruktion erfordern eine schnelle Reaktion, einschließlich Unterstützung der Atemwege und Erwägung einer erneuten Operation. Das Ausmaß der Komplikationen (insbesondere der Atemwegsobstruktion) korreliert mit dem präoperativen Grad der obstruktiven Schlafapnoe.