Sie besuchen den Arzt und bekommen ein neues Rezept. Sie denken vielleicht, dass das alles ist, was Sie brauchen, um es in Ihrer örtlichen Apotheke auszufüllen und von Ihrer Krankenkasse übernommen zu bekommen. Nicht so schnell. Ihre Krankenkasse kann eine so genannte „Vorabgenehmigung“ verlangen. Das bedeutet, dass Ihr Arzt eine ausdrückliche Genehmigung von Ihrem Versicherer benötigt, bevor Sie eine Behandlung, eine Dienstleistung oder ein Rezept erhalten, andernfalls wird Ihre Versicherung nicht zahlen.
Was ist eine Vorabgenehmigung? Vorabgenehmigung
Die Vorabgenehmigung – auch Pre-Certification oder Prior Approval genannt – ist ein Verfahren, das viele Krankenversicherungen vorschreiben, bevor sie der Bezahlung einer Behandlung zustimmen.
Bei der Vorabgenehmigung muss der Arzt oder Gesundheitsdienstleister die ausdrückliche Zustimmung der Versicherung für ein bestimmtes Medikament oder Verfahren einholen, sonst übernimmt die Versicherung die Kosten nicht.1
Nachdem die Versicherung den Antrag Ihres Anbieters erhalten hat, prüft sie ihn und genehmigt oder verweigert ihn in einem Prozess, der ein paar Tage oder ein paar Wochen dauern kann.
Warum brauchen Sie eine Vorabgenehmigung?
Die Vorabgenehmigung ist umstritten. Nach Ansicht der Krankenversicherungen ist sie notwendig, um unnötige und verschwenderische Behandlungen zu verhindern. Die Industrie sagt, dass die Vorabgenehmigung das Folgende erreicht:
- Verhindert, dass Medikamente von mehreren Ärzten – oder sogar nur von einem – verschrieben werden, die in Kombination gefährliche Nebenwirkungen verursachen könnten;
- Gewährleistet, dass Verfahren und Behandlungen den FDA-Richtlinien für die zu behandelnde Erkrankung entsprechen;
- Stellt sicher, dass Anbieter national anerkannte Versorgungskriterien befolgen, wenn sie Medikamente und Behandlungen verschreiben.2
Doch die Vorabgenehmigung hat eine Reihe von Kritikern. Patientenorganisationen und viele Ärzte sagen, dass die Versicherungen die Leistungserbringer überstimmen und notwendige Behandlungen oder Medikamente vor allem aus Kostengründen verweigern – oft zum Nachteil der Patienten.
In einer Studie der American Medical Association gaben 92 % der Ärzte an, dass die Vorabgenehmigungspflicht den Patienten schadet.3 Abgesehen davon, dass der Arzt des Patienten überstimmt wird, ist das Verfahren zu oft mit langen Wartezeiten verbunden, die dem Patienten schaden können, selbst wenn die Versicherung die empfohlene Behandlung schließlich genehmigt.
Und, die Versicherung könnte die Behandlung ganz verweigern. Ihre Option dann? Sprechen Sie mit Ihrem Anbieter und wenn Sie sich beide einig sind, gehen Sie durch ein Berufungsverfahren. Die Erfolgschancen stehen etwa 50:50; eine Studie ergab, dass 39% bis 59% der Einsprüche dazu führten, dass die Versicherung die ursprüngliche Ablehnung der Kostenübernahme rückgängig machte.4
Wenn der Einspruch scheitert, können Sie die verordnete Behandlung bar bezahlen, was unerschwinglich teuer sein kann. Oder Sie müssen mit Ihrem Arzt zusammenarbeiten, um eine Alternative zu finden.5
Warum verwenden Versicherer eine Vorabgenehmigung?
Medikamente, die typischerweise eine Vorabgenehmigung erfordern, sind:
- Medikamente, die in Kombination mit anderen Medikamenten unsicher sein können;
- Es gibt kostengünstigere Alternativmedikamente;
- Medikamente, die häufig missbraucht werden, wie Opioide;
- Verschreibungspflichtige Medikamente, die häufig für kosmetische Zwecke verwendet werden.
Ist eine Vorabgenehmigung immer notwendig?
Glücklicherweise nicht. Wenn Sie sich in einem medizinischen Notfall befinden und eine lebensrettende Behandlung oder ein Medikament benötigen, kann der Arzt die Behandlung durchführen, ohne den Prozess der Vorabgenehmigung zu durchlaufen. Allerdings unterliegt die Behandlung oder das Medikament der medizinischen Notfallversorgung Ihres Krankenversicherungstarifs,6 was bedeutet, dass der Versicherer die Entscheidung überprüfen und entscheiden kann, ob die Behandlung oder das Medikament medizinisch notwendig war und somit eine Kostenübernahme verdient.
Woher wissen Sie, ob Ihr Medikament eine Vorabgenehmigung benötigt?
Um herauszufinden, ob eine bestimmte Behandlung eine Vorabgenehmigung benötigt, fragen Sie zunächst Ihren Arzt. Fragen Sie dann direkt bei Ihrem Versicherer nach.
Ein Rezept zu prüfen ist noch einfacher. Schlagen Sie das Medikament in der Arzneimittelliste Ihrer Versicherung nach – der Liste der zugelassenen Medikamente. Wenn Sie Ihr Medikament finden, sowie die spezifische Dosis, die empfohlen wird, deckt Ihr Versicherungsplan es ab. Außerdem ist in der Liste vermerkt, für welche Rezepte eine vorherige Genehmigung erforderlich ist und für welche nicht.7
Wenn Sie sich immer noch nicht sicher sind, wo Sie stehen – vielleicht hat Ihr Arzt ein neueres Medikament oder eine andere Dosierung verschrieben, die nicht aufgeführt ist – rufen Sie Ihre Versicherung an und fragen Sie, ob es abgedeckt ist.
Was ist, wenn Ihr Medikament eine Vorabgenehmigung benötigt?
Wenn Ihr Arzt eine Prozedur oder ein Medikament fordert, das eine Vorabgenehmigung benötigt, befolgen Sie diese Schritte:
- Schlagen Sie die erforderlichen Formulare nach: Sie sollten in der Lage sein, die notwendigen Formulare für die Vorabgenehmigung online auf der Website Ihrer Versicherungsgesellschaft herunterzuladen.
- Arbeiten Sie mit Ihrem Arzt zusammen: Ihr Arzt ist derjenige, der den Antrag auf Vorabgenehmigung stellen muss. Stellen Sie sicher, dass Sie die notwendigen Formulare an Ihren Arzt weitergeben.
- Doppelte Überprüfung der Anforderungen: Gehen Sie die Formulare nach dem Ausfüllen noch einmal durch. Ist alles ausgefüllt? Fehlt etwas?
- Formulare einreichen: Die Arztpraxis wird den Antrag auf Vorabgenehmigung an Ihre Versicherung weiterleiten. Es kann zwei bis drei Tage oder manchmal auch viel länger dauern, bis die Versicherung eine Entscheidung trifft.8
Was kann bei einer Vorabgenehmigung passieren?
Nachdem Ihr Arzt den Antrag eingereicht hat, prüft die Versicherung die Unterlagen. Es gibt vier mögliche Ergebnisse:
Genehmigung
Wenn die Versicherung feststellt, dass die empfohlene Behandlung notwendig und sicher ist und es vielleicht keine billigere, gleichwertige Alternative gibt, sollte sie die Anwendung genehmigen. Wenn das der Fall ist, können Sie und Ihr Arzt wie geplant fortfahren
Ablehnung
Wenn die Versicherungsgesellschaft zu dem Schluss kommt, dass die Behandlung nicht medizinisch notwendig ist, dass es für das Medikament eine billigere Alternative gibt oder dass das Medikament negative Wechselwirkungen mit Ihren anderen Rezepten haben würde, kann die Versicherungsgesellschaft den Antrag auf Vorabgenehmigung ablehnen.
Wenn Ihr Versicherer die Vorabgenehmigung verweigert, sollten Sie gemeinsam mit Ihrem Arzt nach einer Alternative suchen oder Widerspruch einlegen. Sie können sich auch dafür entscheiden, die Behandlung fortzusetzen und aus eigener Tasche zu bezahlen.
Schrittweise Therapie
Anstatt einer kompletten Ablehnung kann die Versicherung von Ihnen und Ihrem Arzt verlangen, zunächst eine sogenannte schrittweise Therapie zu absolvieren.
Die Stufentherapie ist ein weiteres Verfahren, das Versicherer zur Kostenkontrolle einsetzen. Normalerweise ist die Stufentherapie eine dreistufige Leiter.
Schritt 1
In der Regel beginnt man damit, eine kostengünstigere Option auszuprobieren, z. B. Physiotherapie statt einer Operation oder ein Generikum statt eines teuren Markenmedikaments. Generika, die 80 bis 85 % billiger als Markenmedikamente und genauso wirksam sein können, werden automatisch übernommen und erfordern keine besondere Genehmigung.9
Schritt 2
Sie intensivieren die billigere Therapie oder versuchen einen anderen Ansatz, z. B. eine Operation. Bei Medikamenten müssen Sie in der Regel auf ein bevorzugtes Markenmedikament zurückgreifen, das weniger kostet als der Markenname.
Schritt 3
Wenn die ersten beiden Schritte Ihr medizinisches Problem nicht gelöst haben, bekommen Sie endlich die Genehmigung für die Operation oder Behandlung, die Ihr Arzt wünscht. Und bei Medikamenten bekommen Sie endlich die nicht bevorzugten Markenmedikamente. Denken Sie daran, dass Sie nur zu Schritt 3 gelangen können, wenn sich die Schritte 1 und 2 als unwirksam erwiesen haben.
Wenn die Versicherung eine Stufentherapie empfiehlt, wird sie beschreiben, welche Schritte Sie machen sollen und wie lange Sie jeden einzelnen ausprobieren müssen, bevor Sie zum nächsten übergehen.10
Mengenbegrenzungen
In manchen Fällen kann die Versicherung ein Medikament genehmigen, aber eine Mengenbegrenzung auferlegen, wie zum Beispiel nur zwei Tabletten pro Woche bei Migräne. Wenn Ihr Arzt der Meinung ist, dass Sie eine höhere Dosis benötigen, müssen Sie den Prozess der vorherigen Genehmigung für die zusätzliche Menge durchlaufen.
Medikamente, die häufig eine Mengenbegrenzung haben, sind Schlafmittel, Migränemittel und narkotische Analgetika.11
Widerspruch
Wenn Ihr Antrag auf eine Behandlung oder ein Medikament von der Versicherung abgelehnt wird, können Sie gegen die Entscheidung Widerspruch einlegen. Um den Prozess zu beginnen, müssen Sie einen detaillierten Brief an die Versicherungsgesellschaft schicken. Geben Sie dabei unbedingt Ihren Namen, die Versicherungsnummer und den Namen des Versicherungsnehmers an. Fügen Sie das Datum der Verweigerung der Vorabgenehmigung, den Namen und die Kontaktdaten Ihres Arztes und die von Ihnen beantragte Behandlung bei.
Um Ihre Chancen zu verbessern, bitten Sie Ihren Arzt, ein unterstützendes Schreiben zu verfassen, in dem er detailliert darlegt, warum das Medikament oder die Behandlung notwendig ist. Fügen Sie gegebenenfalls hinzu, welche anderen Behandlungen in der Vergangenheit versucht wurden.
Wenn Sie Ihren Brief und das Begleitmaterial per Post schicken, schicken Sie ihn per Einschreiben mit Rückschein. Sie können es auch online an eine bestimmte E-Mail-Adresse für Einsprüche senden. Innerhalb von maximal sieben bis zehn Tagen sollten Sie eine Bestätigung erhalten, dass Ihr Widerspruch eingegangen ist. Wenn Sie keine Bestätigung erhalten, setzen Sie sich mit Ihrer Versicherung in Verbindung, um sicherzustellen, dass sie alle von Ihnen eingereichten Informationen erhalten hat.12
Wie verwaltet man den Prior-Approval-Prozess?
Die Vorabgenehmigung nimmt Zeit in Anspruch und fügt den Kranken und Schwachen – und ihren oft überlasteten Gesundheitsdienstleistern – unerwünschten Stress zu. Leider gibt es nicht viele Möglichkeiten, das zu umgehen.
Um zumindest die Dinge so schnell wie möglich voranzutreiben, sollten Sie sofort bei Ihrer Versicherung nachfragen, ob ein neues Medikament, eine neue Dosierung oder eine Änderung der Behandlung eine Vorabgenehmigung erfordert. Sammeln Sie dann in Zusammenarbeit mit Ihrem Arzt die notwendigen Formulare und reichen Sie sie so schnell wie möglich ein. Wenn der Versicherer nicht innerhalb von drei Tagen antwortet, hören Sie auf, geduldig zu sein. Rufen Sie Ihren Versicherer an und drängen Sie auf eine Antwort. Viel Glück.