Was ist Pay for Performance im Gesundheitswesen?

Dieser Artikel erschien in NEJM Catalyst vor dem Start der Zeitschrift NEJM Catalyst Innovations in Care Delivery. Erfahren Sie mehr.

Pay for Performance im Gesundheitswesen (P4P), auch bekannt als Value-based Payment, umfasst Bezahlungsmodelle, die finanzielle Anreize/Disincentives an die Leistung der Anbieter knüpfen. P4P ist Teil der nationalen Gesamtstrategie, das Gesundheitswesen auf eine wertorientierte Medizin umzustellen. Während es immer noch das System der Leistungsvergütung nutzt, stößt es die Anbieter in Richtung einer wertorientierten Versorgung an, da es die Vergütung an metrische Ergebnisse, bewährte Best Practices und Patientenzufriedenheit bindet und so die Vergütung an Wert und Qualität ausrichtet.

Wie wirkt sich Pay for Performance auf die Krankenhausvergütung aus?

Obwohl die traditionelle Leistungsvergütung immer noch einen großen Teil des Einkommens für Krankenhäuser ausmacht, beschleunigt sich die Verlagerung hin zur Vergütung für wertorientierte Gesundheitsprogramme. In P4P-Programmen müssen Krankenhäuser auf eine breite Palette von Faktoren achten, für die sie in traditionellen FFS-Systemen keine Anreize haben.

Es gibt zwei grundlegende Arten von Pay-for-Performance-Designs, die für Krankenhäuser eingesetzt werden. Bei der ersten Variante senken die Kostenträger die globalen FFS-Zahlungen und verwenden die Mittel, um die Krankenhäuser zu belohnen, je nachdem, wie gut sie in Bezug auf Prozess-, Qualitäts- und Effizienzmaßnahmen abschneiden. Bei der zweiten Variante werden Krankenhäuser für unzureichende Leistungen finanziell bestraft, und die Strafen werden entweder in direkte Kosteneinsparungen für die Kostenträger umgewandelt oder zur Bildung eines Anreizpools verwendet.

Pay for Performance im Gesundheitswesen

Während auch private Kostenträger mit Pay-for-Performance-Programmen experimentieren und diese einsetzen, ist das Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS), angespornt durch das ACA, mit einer Vielzahl von Bezahlungsmodellen, einschließlich mehrerer Pay-for-Performance-Systeme, führend in der wertorientierten Versorgung. Als größter Finanzier des Gesundheitswesens mit fast 40 % der Gesamtausgaben hat das CMS verschiedene Pay-for-Performance-Modelle entwickelt, darunter drei Programme, die sich auf die Krankenhausvergütung durch Medicare auswirken: Das Hospital Value-Based Purchasing Program (VBP), das Hospital Readmissions Reduction Program (HRRP) und das Hospital-Acquired Condition (HAC) Reduction Program.

Abbildung 1.

Hospital Value-Based Purchasing Program

Das 2010 durch den ACA geschaffene CMS Hospital Value-Based Purchasing Program wurde entwickelt, um die Qualität der Gesundheitsversorgung und die Patientenerfahrung zu verbessern, indem finanzielle Zuckerbrot und Peitsche eingesetzt werden, um Krankenhäuser zu ermutigen, bewährte klinische Praktiken zu befolgen und die Patientenzufriedenheit über HCAHPS (Hospital Consumer Assessment of Healthcare Providers and Systems Survey) zu verbessern. Ein „Value Pool“ von Geldern wird generiert, indem alle Medicare-Zahlungen an Akutkrankenhäuser um 2 % reduziert werden. Diese Mittel werden dann an die Krankenhäuser umverteilt, je nach ihrer Leistung bei Maßnahmen, die in vier Qualitätsbereiche unterteilt sind: (1) Sicherheit, (2) klinische Versorgung, (3) Effizienz und Kostenreduzierung und (4) patienten- und pflegepersonenzentrierte Erfahrung. Die Krankenhäuser werden für die verschiedenen Maßnahmen auf der Grundlage von „Verbesserung“ und „Erreichung“ bewertet, wobei die Verbesserung im Vergleich zu ihren eigenen Ergebnissen während einer Basisperiode und die Erreichung im Vergleich zu den Ergebnissen anderer Krankenhäuser steht. Das CMS verwendet den höheren der beiden Werte, um die finanziellen Belohnungen zu bestimmen.

Hospital Readmission Reduction Program (HRRP)

Da die Raten der Wiedereinweisungen für bestimmte Pflegeereignisse von Krankenhaus zu Krankenhaus stark variieren, hat Medicare begonnen, Krankenhäuser mit höheren Raten von Wiedereinweisungen im Vergleich zu allen anderen Akutkrankenhäusern im Rahmen des Hospital Readmission Reduction Program (HRRP) zu bestrafen. Das Programm wurde durch den ACA eingeführt und gilt für bestimmte Pflegeepisoden wie Herzinfarkt, Herzinsuffizienz, Lungenentzündung, COPD, Hüft- oder Kniegelenkersatz oder koronare Bypass-Operationen. Derzeit müssen Krankenhäuser mit schlechten Leistungen im Vergleich zu anderen Krankenhäusern eine Kürzung ihrer Medicare-Zahlungen um bis zu 3 % hinnehmen. Ursprünglich wurden die Risikoanpassungen ausschließlich auf Basis demografischer Merkmale wie dem Alter vorgenommen. Aber unabhängig von diesen Anpassungen wurden Krankenhäuser mit einem höheren Anteil an Patienten mit niedrigem Einkommen am meisten bestraft. Aus diesem Grund hat der Kongress kürzlich ein Gesetz verabschiedet, das Krankenhäuser ab 2019 in Peer-Groups einteilt, die auf dem sozioökonomischen Status ihrer Patientenpopulation basieren.

Hospital-Acquired Condition Reduction Program (HACRP)

Das ebenfalls im Rahmen des ACA eingeführte und 2015 umgesetzte Hospital-Acquired Condition Reduction Program (HACRP) reduziert die Zahlungen an Krankenhäuser im untersten Leistungsquartil um 1 %, basierend auf risikoadjustierten Messwerten für im Krankenhaus erworbene Erkrankungen wie chirurgische Wundinfektionen, sturzbedingte Hüftfrakturen oder Druckgeschwüre. Diese Kürzung der Zahlungen an Krankenhäuser spart Medicare etwa 350 Millionen Dollar pro Jahr. Sie basiert auf sechs Messgrößen für die Patientensicherheit und für im Krankenhaus erworbene Infektionen. Die Patientensicherheit wird durch die AHRQ PS 90 Composite Measure gemessen und die im Krankenhaus erworbenen Erkrankungen werden durch die CDC-Maßnahmen Central Line-Associated Bloodstream Infections (CLABSI), Catheter-Associated Urinary Tract Infections (CAUTI), Surgical Site Infections (SSI), Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) und Clostridium Difficile (C. diff).

Weitere CMS Pay-for-Performance-Programme

CMS hat weitere wertbasierte Vergütungsprogramme ins Leben gerufen, darunter das End-Stage Renal Disease (ESRD) Quality Initiative Program, das Skilled Nursing Facility Value-Based Program (SNFVBP), das Home Health Value-Based Program (HHVBP) und das Value Modifier (VM) oder Value-Based Modifier Program. Das VM-Programm richtet sich an Medicare Part B-Anbieter, die auf Basis von Qualitäts- und Kostenmessungen im Vergleich zu ihren Mitbewerbern „hohe, durchschnittliche oder niedrige“ Bewertungen erhalten. Zahlungsanpassungen von +/- 2 bis 4 % (abhängig von der Gruppengröße) werden für jeden einzelnen Fall vorgenommen und sind an die TIN (Steueridentifikationsnummer) des Anbieters gebunden. Die Strafen für leistungsschwache Anbieter subventionieren im Wesentlichen die Belohnungen für leistungsstarke Anbieter.

Kommerzielle Kostenträger schaffen Pay-for-Performance-Programme

Obwohl viele Programme vom CMS stammen, engagieren sich kommerzielle Versicherer ebenso für leistungsbasierte Zahlungsmodelle. Im Jahr 2017 berichtete Forbes, dass fast 50 % der Erstattungen der Versicherer in Form von wertbasierten Versorgungsmodellen erfolgten, bei Anthem waren es fast 60 %. „Die Gesamtausgaben in Bezug auf wertbasierte Verträge belaufen sich auf etwa 58 % unserer gesamten medizinischen Ausgaben über alle Sparten hinweg.“

Cigna gab bekannt, dass es der erste Kostenträger ist, der einen wertbasierten Ansatz zur Kostenkontrolle im pharmazeutischen Bereich verfolgt, indem es Pay-for-Performance-Vereinbarungen für PCSK9-Hemmer abgeschlossen hat. „Wenn die Kunden von Cigna ihren LDL-Cholesterinspiegel nicht mindestens so gut senken können, wie es in klinischen Studien der Fall war, werden die beiden Pharmaunternehmen die Kosten für die Medikamente weiter reduzieren.“

Ein weiteres Beispiel für ein kommerziell angelegtes P4P-Programm ist die Value-Based Compensation Initiative (VBCI) von Arkansas BCBS. Dieses Programm gewährt Rabatte auf Zahlungen bei Leistungsansprüchen, um die Rentabilität von einheitsbezogenen Leistungen zu eliminieren und die Einsparungen umzuverteilen, um einen „Wertpool“ zu finanzieren, mit dem „hochwertige Ergebnisse“ belohnt werden.“

Pay for Performance Pro und Contra

Befürworter von Pay for Performance teilen mehrere Vorteile. P4P im Gesundheitswesen betont die Qualität gegenüber der Quantität der Versorgung und erlaubt es den Kostenträgern im Gesundheitswesen, Mittel umzuleiten, um beste klinische Praktiken zu fördern und positive gesundheitliche Ergebnisse zu erzielen. Es konzentriert sich auf Transparenz durch die Verwendung von Kennzahlen, die öffentlich berichtet werden, und bietet so einen zusätzlichen Anreiz für Organisationen, ihren Ruf zu schützen und zu stärken, und es fördert die Verantwortlichkeit sowie den Wettbewerb durch eine verbraucherorientierte Auswahl. Es nutzt die bestehenden FFS-Vergütungssysteme und ermöglicht so einen schrittweisen Übergang zu einer wertorientierten Versorgung, was den Anbietern Zeit gibt, die breiteren wertorientierten Systeme, Richtlinien und Denkweisen zu entwickeln. Darüber hinaus senkt Pay for Performance im Gesundheitswesen die Kosten, wie die bereits erwähnten Medicare-Einsparungen durch HACRP zeigen. Es erweist sich in einigen Bereichen auch als effektiv bei der Verringerung schlechter Ergebnisse. Zum Beispiel sinken die 30-Tage-Rückübernahmequoten im Krankenhaus seit 2012, was darauf hindeutet, dass die systemweiten Veränderungen durch HRRP und HACRP Wirkung zeigen.

Es gibt zahlreiche Kritikpunkte und Herausforderungen, wenn es um Pay-for-Performance-Modelle im Gesundheitswesen geht. Studien und tatsächliche Fälle haben gezeigt, dass sie sozioökonomisch benachteiligten Bevölkerungsgruppen schaden und den Zugang zu ihnen einschränken, weil Anbieter, die einen größeren Anteil von Patienten mit niedrigem Einkommen behandeln, trotz Risikoanpassungen bei P4P-Messungen schlechter abschneiden und daher einen Anreiz haben, sie nicht zu behandeln. Ärmere Patienten haben Schwierigkeiten, Medikamente, Nachsorge und Transport zu bezahlen, und zeigen oft Verhaltensweisen oder ungesunde Bewältigungsmechanismen, die ihrer Gesundheit schaden.

Pay for Performance-Systeme verringern auch die Arbeitszufriedenheit und die intrinsische Motivation der Kliniker und verleiten Ärzte und Verwalter dazu, das System zu manipulieren. Zusätzlich müssen kostspielige administrative Systeme eingesetzt werden, um die notwendigen Messdaten zu sammeln und zu verifizieren, und der Flickenteppich von P4P-Modellen schafft eine verwirrende Sammlung von Maßnahmen und Anforderungen, mit denen sich die Anbieter auseinandersetzen müssen. Darüber hinaus könnten Kliniker ihre Behandlungspläne übermäßig auf P4P-Prozesse und -Praktiken ausrichten und sich von einer auf die individuellen Patientenbedürfnisse optimierten Versorgung entfernen. Schließlich, aber nicht ausschließlich, ist es eine Herausforderung, die Leistungsergebnisse genau zuzuordnen, da Patienten von mehreren Anbietern versorgt werden.

Die Zukunft von Pay for Performance im Gesundheitswesen

Wie diese Herausforderungen zeigen, müssen viele Faktoren zusammenspielen, damit Pay for Performance-Modelle im Gesundheitswesen erfolgreich sind. Erstens muss ein iterativer Ansatz gewählt werden. Krankenhäuser und andere Organisationen des Gesundheitswesens müssen mit CMS und anderen Kostenträgern zusammenarbeiten, um Metriken zu standardisieren, Daten zu sammeln und auszutauschen, Erfolge und Misserfolge zu bewerten und dann entsprechend anzupassen. Darüber hinaus können Führungskräfte im Gesundheitswesen bei der Entwicklung und Anpassung von Programmen die Pay-for-Performance-Leitprinzipien der AMA und der AAFP nutzen. Diese Leitprinzipien betonen die Bedeutung der Arzt-Patienten-Beziehung, evidenzbasierte Best Practices und Leistungsmessungen, freiwillige Teilnahme sowie faire und gerechte Programmanreize.

Abbildung 2.

Bei der Entwicklung und Iteration von Belohnungs-/Bestrafungsprogrammen müssen die Verantwortlichen im Gesundheitswesen Strategien, die die sozialen Determinanten der Gesundheit ansprechen, stark betonen, und sie müssen Maßnahmen zur Gesundheitsgerechtigkeit einführen, um faire Vergleiche zwischen den Anbietern zu ermöglichen. Darüber hinaus müssen sie Kliniker und Krankenhäuser belohnen, die bei sozioökonomisch benachteiligten Patientengruppen gute Leistungen erbringen, um das zusätzliche finanzielle Risiko auszugleichen, das mit der Versorgung dieser Gruppen verbunden ist.

Durch eine langfristige Sichtweise, einen iterativen Ansatz, die Anwendung von Leitprinzipien und die Berücksichtigung von Faktoren der sozialen Gerechtigkeit können die Verantwortlichen im Gesundheitswesen und die Kostenträger P4P-Programme entwickeln, die Qualität, positive Ergebnisse und zufriedenere Patienten fördern und gleichzeitig die Kosten senken.