Wie geht man mit einer kombinierten ACL/MCL-Verletzung um?

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Das vordere Kreuzband (ACL) verhindert die anteriore Translation des Schienbeins auf dem Oberschenkelknochen und trägt zum Widerstand gegen Innen- und Außenrotation bei, während das Knie gestreckt ist. Es ist ein sekundärer Stabilisator bei Valgusbelastung in voller Streckung. Das mediale Kollateralband (MCL) widersteht der Valgusbelastung bei 30 Grad Kniebeugung. Es trägt auch zur Begrenzung der anterioren und posterioren Translation sowie der Rotation der Tibia bei. Wenn also beide Bänder gerissen sind, kann das Knie in mehreren Funktionsebenen instabil werden.

MCL-Verletzungen werden nach der Ligament Injury Classification der American Medical Association als Grad I, II oder III klassifiziert.1 Eine Verletzung des Grades I bedeutet einen mikroskopischen Riss des Bandes ohne Laxität. Bei einem Grad II handelt es sich um einen partiellen Riss des Bandes mit einer gewissen Gelenkerweiterung, aber nicht um einen vollständigen Abriss. Bei der körperlichen Untersuchung bleibt ein fester Endpunkt beim Valgus- (Abduktions-) Test bestehen. Eine Verletzung des Grades III bedeutet den Verlust der Integrität des Bandes mit einer medialen Gelenkverbreiterung und einem weichen oder nicht vorhandenen Endpunkt bei Valgus-(Abduktions-)Belastung.

Eine ACL-Ruptur zusammen mit einer MCL-Ruptur kann die Stabilität des Gelenks ernsthaft beeinträchtigen.2 Diese Verletzungen können schwierig zu behandeln sein. Mehrere Studien haben gezeigt, dass die gleichzeitige ACL-Rekonstruktion und MCL-Reparatur zu einer postoperativen Arthrofibrose führen kann. Allerdings kann eine persistierende Valgusinstabilität in Fällen, in denen das MCL nicht repariert wird, die Ergebnisse der VKB-Rekonstruktion beeinträchtigen. Daher habe ich diesen Algorithmus entwickelt:

* Wenn ein Patient eine MCL-Verletzung Grad I mit gleichzeitiger ACL-Disruption hat, behandle ich dies als isoliertes ACL und rekonstruiere das ACL, sobald der volle Bewegungsumfang erreicht ist.

* Bei MCL-Verletzungen des Grades II behandle ich den Patienten 3 bis 6 Wochen lang in einer gelenkigen Knieschiene, erreiche den vollen Bewegungsumfang und rekonstruiere das VKB, sobald die Bewegung zurückkehrt und die Valgus-Stabilität hergestellt ist.

* Eine MCL-Verletzung des Grades III impliziert eine vollständige Ruptur des oberflächlichen und tiefen Bandes, was zu einer Inkompetenz der medialen Kniestrukturen führt. Mit Hilfe der Magnetresonanztomographie (MRT) kann die genaue Lage des MCL-Risses festgestellt werden.3 Bei einem distalen Abriss (von der Tibia), d. h. einem oberflächlichen Bandriss zusammen mit einem Ausfall des tiefen meniskotibialen Bandes (Abbildung 3-1), entscheide ich mich für eine akute Fixierung des MCL mit gleichzeitiger Rekonstruktion des VKB. Ich bin der Meinung, dass die persistierende Synovialflüssigkeit unter dem Band durch die Disruption der medialen Kapsel eine adäquate Heilung des Bandes am Knochen verhindert.

Abbildung 3-1.

Bei diesem distalen Ausriss des MCL verwende ich Nahtanker für die tieferen Fasern des MCL, wenn der Meniskus subluxiert ist, und befestige meistens den distalen Aspekt des Bandes (das oberflächliche Band) über einen Klammerpfosten (Abbildung 3-2), der unter den Pes-Sehnen hindurchführt, wobei das Knie gestreckt ist. Ich achte darauf, dass diese Reparatur am isometrischen Punkt durchgeführt wird, da eine Überdehnung des Bandes zu einer Bewegungseinschränkung führen kann. Die Abbildungen 3-3 und 3-4 zeigen postoperative Röntgenbilder nach VKB-Rekonstruktion mit MCL-Reparatur. Die Fixierung kann auch mit einer Schraube und einer Weichteilscheibe erfolgen.

Abbildung 3-2. Intraoperatives Foto, das die über einen Klammerpfosten reparierte distale MCL-Avulsion zeigt.

Abbildung 3-3. Postoperative anteroposteriore (AP) Röntgenaufnahme nach ACL-Rekonstruktion mit Knochen-Patellarsehnen-Knochen (BTB)-Autotransplantat und MCL-Reparatur über eine Klammer.

Abbildung 3-4. Postoperative laterale Röntgenaufnahme, die die Fixierung der ACL- und MCL-Transplantate zeigt.

Postoperativ behandle ich die Patienten mit kombinierten ACL- und MCL-Verletzungen mit Rekonstruktion/Reparatur in einer gelenkigen Knieschiene für etwa 3 bis 4 Wochen. Bewegungsübungen und Übungen zur Kräftigung des Quadrizeps werden 1 bis 2 Tage nach der Operation begonnen.

Eine prospektive randomisierte Studie von Halinen et al4 verglich 2 Gruppen von Patienten mit kombinierten VKB- und MCL-Rupturen des Grades III. Eine Gruppe hatte eine alleinige VKB-Rekonstruktion, die andere Gruppe hatte eine begleitende MCL-Reparatur. Bei einer durchschnittlichen Nachbeobachtungszeit von 27 Monaten gab es keinen signifikanten Unterschied in den Ergebnissen zwischen den beiden Gruppen. Shelbourne und Porter5 verglichen Gruppen von Patienten mit diesen kombinierten Bandverletzungen, die sich entweder einer alleinigen VKB-Rekonstruktion oder einer VKB-Rekonstruktion mit MCL-Reparatur unterzogen. Die Autoren fanden heraus, dass diese beiden Gruppen keinen Unterschied in der Valguslaxität, dem Bewegungsumfang oder den subjektiven Messungen aufwiesen.

Hillard-Sembell und ihre Mitautoren6 fanden keine späte Instabilität bei 3 verschiedenen Patientengruppen: ACL-Rekonstruktion und MCL-Reparatur, nur ACL-Rekonstruktion und nichtoperative Behandlung für beide. Sie untersuchten retrospektiv 66 Patienten mit einem durchschnittlichen Follow-up von 45 Monaten. Während keine klinische Instabilität zu erkennen war, zeigte sich bei 8 Patienten, von denen sich 6 keiner MCL-Reparatur unterzogen hatten, eine erhöhte mediale Seitenöffnung auf Belastungsröntgenbildern. Aufgrund der geringen Anzahl konnte jedoch keine Signifikanz dieses Ergebnisses festgestellt werden.

Die MRT-Studie von Nakamura3 kam zu dem Schluss, dass die Lokalisation der MCL-Verletzung das Ergebnis der nicht-operativen Behandlung von MCL-Verletzungen in Kombination mit einer ACL-Rekonstruktion vorhersagen kann. Elf von 17 Patienten hatten die Valgusstabilität nach 6 Wochen wiedererlangt und unterzogen sich einer alleinigen VKB-Rekonstruktion. Alle bis auf einen dieser Patienten hatten eine MCL-Läsion an der femoralen Ansatzstelle. Sechs Patienten, deren Verletzung sich vom femoralen Epikondylus bis zur Gelenklinie erstreckte, hatten eine Restinstabilität und unterzogen sich einem chirurgischen Eingriff sowohl für das VKB als auch für das MCL. Diese Ergebnisse stimmen mit dem überein, was ich in meiner Praxis gesehen habe.

1. American Medical Association. Standard Nomenclature of Athletic Injuries. Chicago, IL: American Medical Association; 1966:99-100.

2. Noyes FR, Barber-Westin SD. Die Behandlung von akuten kombinierten Rupturen des vorderen Kreuzbandes und des medialen Bandes des Knies. Am J Sports Med. 1995;23:380-389.

3. Nakamura N, Horibe S, Toritsuka Y, Mitsuoka T, Yoshikawa H, Shino K. Acute grade III medial collateral ligament injury of the knee associated with anterior cruciate ligament tear. Die Nützlichkeit der Magnetresonanztomographie bei der Festlegung eines Behandlungsschemas. Am J Sports Med. 2003;31:261-267.

4. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Operative und nichtoperative Behandlungen der medialen Seitenbandruptur mit früher vorderer Kreuzbandrekonstruktion: eine prospektive randomisierte Studie. Am J Sports Med. 2006;34:1134-1140.

5. Shelbourne, KD, Porter DA. Vorderes Kreuzband-mediale Kollateralbandverletzung: Nichtoperatives Management von medialen Seitenbandrissen mit vorderer Kreuzbandrekonstruktion. Ein vorläufiger Bericht. Am J Sports Med. 1992;20:283-286.

6. Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC. Kombinierte Verletzungen des vorderen Kreuzbandes und des medialen Kollateralbandes des Knies. Auswirkungen der Behandlung auf die Stabilität und Funktion des Gelenks. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:169-176.