Angesichts der Herausforderungen von Stumpfneurinomen im Fuß bietet dieser Autor Einblicke in die Ätiologie, konservative Behandlung und chirurgische Optionen wie Nervenkappung und Transplantation.
Das Stumpfneurinom ist ein natürliches und zu erwartendes Vorkommen nach einer Nervenverletzung. Bei einer Verletzung versucht das proximale Nervensegment, sich zu regenerieren, was zu einer knollenförmigen Verdickung oder einem Stumpf führt. Ein Trauma ist eine häufige Ursache für diese Verletzungen im ganzen Körper.
Im Fuß sind jedoch iatrogene Ätiologien häufiger anzutreffen. Forscher haben berichtet, dass bis zu 30 Prozent der Stumpfneurinome Schmerzen auslösen.1 Es ist unklar, warum einige schmerzhaft sind und andere nicht, aber es hängt wahrscheinlich mit dem Gebiet und dem Gewebe zusammen, in das der Nerv einwächst.
Interdigitalneurinome haben typischerweise ziemlich standardmäßige histologische Merkmale. Myelinisierte Fasern degenerieren, was zu einer Verdickung und Fibrosierung des Epineuriums und Perineuriums führt. Zusätzlich kommt es zu einer Verdickung und Hyalinisierung in den Wänden der epineuralen und endoneuralen Gefäße.2 Diese degenerative Histologie steht im direkten Gegensatz zu traumatisch bedingten Neuromen, die eher proliferativ sind. Das Nervengewebe zeigt dichte fibröse Veränderungen mit gewundener unregelmäßiger Proliferation.
Nerven sind insofern bemerkenswert, als sie nach einer Verletzung einen gewissen Grad an Reparatur und Regeneration durchlaufen. Wir können dies bei der chirurgischen Reparatur von durchtrennten Nerven durch direkte End-zu-End-Anastomosen, Nerventransplantationen oder durch die Verwendung von Nerventunneln nutzen, um die regenerierenden Neuronen zu ihrem distalen Segment zu führen. Auf der anderen Seite sind Stumpfneurome durch eine desorganisierte Architektur gekennzeichnet, bei der das Nervengewebe in keiner bestimmten Orientierung herauswächst.3
Dellon beschrieb die neurale Regeneration als eine erwartete biologische Konsequenz, nachdem sich ein peripherer Nerv geteilt hat.4 Wallersche Degeneration ist der Prozess, den Nerven durchlaufen, um sich nach einer Verletzung selbst zu reparieren. Nervenwachstumsfaktoren, die von Schwann-Zellen produziert werden, unterstützen diesen Prozess. Nach der Verletzung diffundieren diese neurotrophen Faktoren nach außen und veranlassen die Nervenfasern, in viele verschiedene Richtungen über die Grenze der Durchtrennung hinaus zu wachsen. Dieses willkürliche Nachwachsen führt zu einer knollenförmigen Verdickung, die auch als Stumpfneurinom bezeichnet wird.
Dies wirft die Frage auf: Wenn Stumpfneurinome ein natürliches Vorkommen nach einer Nervenverletzung sind, warum sind sie dann nicht alle schmerzhaft? Sicherlich ist die Morton-Neurom-Entfernung ein ziemlich standardmäßiger Eingriff, der von den meisten Fuß- und Sprunggelenkschirurgen durchgeführt wird. Tatsächlich wird geschätzt, dass nur 30 Prozent der Stumpfneurinome nach der Durchtrennung symptomatisch werden.1
Die Antwort ist nicht ganz klar, aber es gibt einige Theorien. Die meisten Autoren glauben, dass der Schmerz entsteht, wenn die sich zufällig regenerierenden Nervenfasern in Narbengewebe oder Adhäsionsbereiche verzweigen.5 Belastete Bereiche am Fuß, Stellen, die anfällig für mechanische Stimulation sind, und Bereiche, die wiederholten Traumata ausgesetzt sind, werden ebenfalls zu Problemstellen. Kurz gesagt, die Nervenfasern interagieren abnormal mit dem umgebenden Bindegewebe, was zu Schmerzen führt.
Was Sie über die Ätiologie wissen sollten
Wie bereits erwähnt, ist die Bildung eines End- oder Stumpfneurinoms eine natürliche Erscheinung nach einer Nervenverletzung. Im Fuß und Knöchelbereich entstehen Nervenverletzungen in der Regel entweder durch ein traumatisches Ereignis oder im Rahmen eines chirurgischen Eingriffs, sei es absichtlich oder unabsichtlich.6 Die Weichteilhülle ist relativ klein, wodurch subkutane und tiefe Nerven bei traumatischen Ereignissen gefährdet sind, verletzt zu werden. Die dorsalen neuralen Strukturen sind bei Verletzungen vom Typ Rissbildung gefährdet. Die plantaren Strukturen sind bei Stichverletzungen anfällig für Schäden.
Generell sollte man die meisten traumatischen Nervenverletzungen akut mit einer End-to-End-Endoneuralreparatur behandeln. Bei Verletzungen distal des Fußgewölbes ist dies jedoch nicht der Standard der Versorgung. Frenette und Jackson untersuchten eine kleine Serie von Patienten, bei denen die kleineren distalen Nerven des Fußes primär repariert wurden. Die Autoren berichteten über eine nur 25-prozentige Rückkehr zur normalen Empfindung.7 Aufgrund der geringen Größe des Nervs und des minimalen sensorischen Defizits, das die Patienten bei einer konservativen Behandlung erlangen, wird daher nicht empfohlen, eine Reparatur bei diesen Patienten zu versuchen.
Iatrogene Nervenverletzungen sind sicherlich eine mögliche Komplikation nach Operationen an Fuß und Sprunggelenk, aber glücklicherweise selten, wenn man gute Operationstechniken anwendet. Ungeachtet dessen treten schmerzhafte Stumpfneurinome auf und sind häufiger bei der Resektion des Nervus digitalis oder des Morton-Neurinoms betroffen.
Die Logik würde uns sagen, dass die große Menge an Morton-Neuromen, die jedes Jahr entfernt werden, der Grund dafür ist. Es gibt jedoch Studien, die erklären, warum es andere Faktoren geben könnte, die den Patienten zu schmerzhaften Stumpfneuromen nach diesen Eingriffen prädisponieren.
Amis und Kollegen untersuchten dies, als sie den zweiten und dritten gemeinsamen Digitalnerven in frischen, gefrorenen Kadaverfüßen sezierten.8 Sie fanden konsistente, kleine, plantar gerichtete Nervenäste entlang des Verlaufs dieser Nerven, die die darunter liegende Haut innervierten. Die Autoren stellten die Hypothese auf, dass diese Äste zur Verankerung der Nerven dienten und eine unzureichende Retraktion tief in den Fuß nach einer Standardresektion des N. digitalis verhinderten.
Kleine kommunizierende Äste sind auch bei einem gewissen Prozentsatz der Bevölkerung zwischen dem zweiten und dritten und/oder dritten und vierten N. digitalis vorhanden. Diese kommunizierenden Äste verlaufen transversal, tief zu den Mittelfußknochen und liegen meist proximal des eigentlichen Morton-Neuroms. Wenn man dies intraoperativ nicht erkennt, kann der endständige Nervenstumpf wieder gefesselt werden und es kann zu einer inadäquaten Retraktion tief in den Fuß hinein kommen.9
Wesentliche diagnostische Erkenntnisse
Die Diagnose eines Stumpfneurinoms ist nicht immer einfach zu stellen. Ein großer Teil der Diagnose ergibt sich aus der Anamnese und dem Zeitpunkt der Symptome. Man sollte einen erhöhten Verdacht haben, wenn sich der Patient mit klassischen Nervensymptomen und einer kürzlichen Anamnese einer traumatischen Nervenverletzung oder Morton-Neurom-Operation vorstellt. Häufige Beschwerden sind brennende Schmerzen, Kribbeln und Nadelstiche und/oder elektrisches Schießen oder Schocks.10 Der Schmerz ist oft im Bereich der Nervenverletzung lokalisiert, kann aber auch weiter proximal auftreten.
Das Timing der Symptome ist ebenfalls wichtig. Ein klassisches Stumpfneurinom wird erst Wochen bis Monate nach dem ersten Insult symptomatisch. Wie ich bereits erwähnt habe, durchläuft der endständige Teil des Nervs nach der Resektion eine gewisse axonale Regeneration. Dies braucht jedoch Zeit und es dauert einige Wochen, bis die Wucherung weit genug fortgeschritten ist, um symptomatisch zu werden.10
Wenn die Symptome sofort oder relativ bald nach der Operation auftreten, muss der Chirurg andere Diagnosen in Betracht ziehen und ausschließen. Bei anhaltenden Schmerzen nach einer Morton-Neurom-Resektion haben Studien gezeigt, dass zwei Drittel der Fälle auf eine unvollständige Exzision des Nervs zurückzuführen sind.10 Eine weitere mögliche Ursache sind nicht diagnostizierte multiple Neurome, die Berichten zufolge in 3,4 Prozent der Fälle auftreten.10 Schließlich sollte man in Betracht ziehen, dass möglicherweise der falsche Webspalt diagnostiziert wurde oder die ursprüngliche Diagnose vor der Operation falsch war (siehe „Welche häufigen Erkrankungen können als Neurome fehldiagnostiziert werden?“ auf Seite 74).
Der Ort des Schmerzes bei der klinischen Untersuchung befindet sich in der Regel proximal der Mittelfußköpfchen in demselben Stegraum, in dem operiert wurde. Er kann sich auch unter einem der benachbarten Mittelfußköpfe befinden, wenn ein kommunizierender Ast den resezierten Nerv in lateraler oder medialer Richtung gefesselt hat.9 Die plantare Haut kann überempfindlich sein und der Schmerz ist oft intensiver als präoperativ. Ein positives Tinel-Zeichen ist in der Regel vorhanden und hilft, ein Nervenproblem von einer Fehldiagnose zu unterscheiden.9 Die Durchführung von diagnostischen Injektionen mit Lokalanästhetika kann helfen, die richtige Diagnose zu stellen.
Ein Überblick über erste Behandlungsmöglichkeiten und Injektionstherapie
Die Behandlung von schmerzhaften Stumpfneurinomen sollte mit konservativem Management beginnen. Forscher haben unterschiedliche Erfolge mit physikalischen Therapiemodalitäten wie mechanischer Desensibilisierung, transkutaner elektrischer Nervenstimulation (TENS) und Iontophorese erzielt.11 Zusätzlich kann eine Entlastung mit Spezialschuhen oder maßgefertigten Orthesen von Vorteil sein. Auch eine medikamentöse Therapie mit Medikamenten wie Gabapentin (Neurontin, Pfizer) oder Duloxetin (Lyrica, Eli Lilly) kann in Betracht gezogen werden. Man kann auch topische Nervendesensibilisatoren wie Capsaicin verwenden.
Die Injektionstherapie kann eine nützliche Ergänzung zur Behandlung dieser Läsionen sein. Wirkstoffe wie Alkohol, Steroide, Phenol, Pepsin, Formalin und Salzsäure haben unterschiedliche Erfolge gezeigt. Kortikosteroide sind weithin zugänglich und sind das am häufigsten eingesetzte Mittel.
Von diesen Injektionsmitteln sind sklerosierende Alkoholinjektionen, die von Dockery populär gemacht wurden, die faszinierendsten.12 Mozena und Clifford berichteten über 49 Morton-Neurome, die sie mehrfach mit einer 4 %igen sklerosierenden Alkohollösung injizierten.13 Sie berichteten über eine 74-prozentige Erfolgsrate bei einer Serie von mindestens fünf Injektionen in wöchentlichen Abständen. Obwohl diese Technik nicht speziell für Stumpfneurinome untersucht wurde und die histologische Beschaffenheit der beiden Entitäten leicht unterschiedlich ist, könnte man eine ähnliche Erfolgsrate vermuten.
Schlüsselchirurgische Überlegungen
Es gibt nichts klinisch verfügbares, das die Nervenregeneration vollständig stoppt. Die meisten chirurgischen Behandlungen zielen darauf ab, die abnorme Interaktion der regenerierenden Nerven mit dem umgebenden Bindegewebe zu reduzieren. Wenn ein chirurgischer Eingriff bei Stumpfneurinomen in Betracht gezogen wird, ist das erste Ziel die vollständige Exzision des abnormalen Stumpfes proximal bis zur Ebene des gesunden Nervengewebes. Mit einem scharfen Skalpell oder einer Schere sollte ein einzelner, gleichmäßiger 90-Grad-Schnitt gemacht werden.
Zudem sollte der Chirurg versuchen, die Narbenbildung an der Operations- und Implantationsstelle zu minimieren. Dies kann durch eine gute chirurgische Planung und eine sorgfältige Dissektionstechnik erreicht werden. Versuchen Sie, eine scharfe Dissektion anzuwenden und wenn möglich Lappen in voller Dicke zu erzeugen. Vermeiden Sie eine stumpfe Dissektion oder die Bildung mehrerer Schichten.11
Der Chirurg sollte den Nerv von belasteten Bereichen weg und in Richtung von Stellen verlagern, die die Bewegung auf das distale Segment minimieren. Idealerweise sollte man versuchen, das Nachwachsen des Axons am durchtrennten Ende zu verhindern. Obwohl wir diesen Prozess nicht vollständig verhindern können, gibt es viele Studien, die Techniken erforschen, um diesen Prozess zu minimieren.
Chirurgen setzen seit vielen Jahren mit gutem Erfolg Epineuralhülsen ein. Nach der Durchtrennung des Nervs wird das Epineurium auf sich selbst zurückgefaltet, wodurch die darunter liegenden Faszien freigelegt werden. Schneiden Sie die Faszien scharf durch. Falten Sie dann das Epineurium nach distal zurück und decken Sie die freigelegten Faszikel ab. Verschließen Sie mit einer minimal reaktiven 6-0 oder kleineren Naht in „purse string“-Stichtechnik. Das Ziel ist es, die axonale Proliferation in das nicht-neurale Bindegewebe zu begrenzen.14
Was die Forschung über Nervenkappen und Nerventransplantation zeigt
Auch bei Nervenkappen gibt es unterschiedliche Erfolge. Am beliebtesten sind verschiedene Silikonkappen mit Erfolgsraten, die bei 70 Prozent liegen.15 Die chirurgische Technik beginnt mit einer epineurialen Hülse, die man mit einem Silikonimplantat kappt. Dies ist ein Hilfsmittel, das wiederum versucht, die regenerierenden Nervenfasern vom umgebenden Bindegewebe zu trennen.
Krishnan und Kollegen haben eine kompliziertere Technik beschrieben, bei der die geschädigten Nerven mit einem gestielten regionalen Lappen oder einem freien Lappen abgedeckt werden.16 Sie fanden diese Technik effektiv und attraktiv für komplexe Stumpfneurome. Aufgrund der komplexen Natur und der umfangreichen Wiederherstellung sollte man diese Technik für die fortgeschritteneren oder fehlgeschlagenen Therapien in Betracht ziehen.16
Die Nerventransplantation in lokale Venen hat in letzter Zeit mehr Aufmerksamkeit bei dem Versuch erlangt, das distale axonale Wachstum zu verlangsamen. Koch und Mitarbeiter untersuchten die Histologie des distalen Nervensegments nach Transektion und Implantation in eine Vene in einem Rattenmodell.17 Typische Befunde traten in den Amputationsneuromen der Kontrollgruppe auf. Die in ein Venenlumen transponierten Nervenstümpfe zeigten jedoch eine höher organisierte endoneurale Architektur. Die Axone hatten eine höhere Myelinisierungsrate und eine kleinere Stumpfbildung im Vergleich zur Kontrollgruppe. Diese Technik kappt sowohl den Stumpf als auch transponiert ihn in eine andere Umgebung.
Die Transplantation des Nervs in eine Vene hat sich bei Neuromen der oberen Extremitäten klinisch bewährt.18 Diese Technik stand auch im Mittelpunkt einer Serie von Neuromen der unteren Extremitäten mit zufriedenstellenden Ergebnissen. Acht Patienten unterzogen sich einer Resektion mit Transposition in eine Vene mit einem mittleren Follow-up von 17 Monaten. Sieben der acht waren zufrieden und bei einem trat nach zwei Monaten ein Rezidiv auf. Das chirurgische Verfahren beinhaltet entweder die Durchtrennung der Vene und die Platzierung des Nervs in das offene Ende oder die Schaffung einer Venotomie und die Platzierung des Nervs durch den offenen Teil. Beide werden mit einer transmuralen epineuralen Naht verankert.19
Autoren haben die Verwendung von lokalem Knochen oder Muskel als Transplantationsmedium mit gutem Erfolg an den meisten anatomischen Stellen im Körper beschrieben. Chindo und Miller verglichen die beiden nach der Bildung eines Peroneusneurinoms um den Knöchel.20 Obwohl beide Techniken gute Ergebnisse lieferten, war die Implantation in den Knochen überlegen. Die Chirurgen implantierten den Nerv in die Tibia oder Fibula, indem sie ein Loch in den Knochen bohrten, das distale Segment des Nervs in die Öffnung einführten und es mit einer epineuralen Naht sicherten. Die Autoren waren der Meinung, dass bei diesem Ansatz weniger Zug auf den Nerv ausgeübt wurde, was zu einer höheren Patientenzufriedenheit führte.
Die Implantation in den lokalen Muskel hat ebenfalls hervorragende Ergebnisse an den meisten anatomischen Stellen geliefert und ist wahrscheinlich das am häufigsten verwendete Mittel am Fuß.21 Wolfort und Dellon resezierten 17 rezidivierende interdigitale Neurome, die als Ergebnis einer Standard-Morton-Neuromexzision auftraten. Sie verwendeten einen plantaren Zugang und implantierten den resezierten Stumpf in benachbarte intrinsische Muskeln. Sie erzielten bei allen Patienten gute bis ausgezeichnete Ergebnisse mit einer mittleren Nachbeobachtungszeit von 33,8 Monaten. Sie implantierten das Nervensegment spannungsfrei in den lokalen Muskel und verwendeten einen epineurialen 6-0-Nylonstich, um den Nerv am Muskelbauch zu befestigen.
Dies ist eine hervorragende Option für die Entfernung von Plantar-Neuromen, da man mehrere Weichteilschichten durchtrennen muss, um an die knöchernen Strukturen zu gelangen. Die Implantation eines Plantarnervs in den Knochen kann ein unangemessenes Trauma verursachen und zu einer übermäßigen Spannung auf den Nerv führen, wenn er die relativ lange Strecke zurücklegt.4
Sonstige relevante Punkte
Der bei weitem häufigste Grund für eine Stumpfneuromresektion ist eine fehlgeschlagene Morton-Neurom-Operation. Obwohl wir mehrere Techniken zur Begrenzung des axonalen Nachwachsens am Stumpf als Ergänzung zu unserer Operation anwenden, ist das vielleicht einfachste Verfahren die Verlegung des Nervs.
In diesem Fall exzidieren wir den Stumpf und verlagern das terminale Ende nach proximal in einen nicht belasteten Bereich des Fußes. Dies führt zu einer geringeren Irritation des Segments. Johnson und Kollegen berichteten über eine Serie von 37 Füßen und stellten eine vollständige Schmerzlinderung oder deutliche Besserung bei 67 Prozent, eine Besserung mit etwas Schmerz bei 9 Prozent und keine Besserung bei 24 Prozent der Patienten fest.10 Die meisten dieser Patienten hatten einen plantaren Zugang zu ihrer Nervenresektion, der zufriedenstellende Ergebnisse lieferte.
Zusammenfassung
Stumpfneurinome sind ein natürliches Ereignis, nachdem ein Nerv verletzt oder durchtrennt wurde. Glücklicherweise werden sie selten symptomatisch, es sei denn, es besteht eine abnorme Interaktion mit dem umgebenden Weichteilgewebe. Konservative Maßnahmen sind in der Regel zur Behandlung ausreichend.
Wenn diese jedoch versagen, sollte man einen chirurgischen Eingriff in Erwägung ziehen.
Bei der Durchführung einer Operation sollte man versuchen, das Narbengewebe um den Nerv zu minimieren, das axonale Nachwachsen zu begrenzen und die Belastung des Nervs zu reduzieren, indem man ihn in Bereiche mit weniger Spannung umleitet. Bei der Entfernung von Nerven als Primäreingriff, wie z.B. beim Morton-Neurom, sollte eine Überdissektion vermieden werden, um das Narbengewebe zu minimieren und dem terminalen Ende zu ermöglichen, sich tief in das Fußgewölbe zurückzuziehen.
Dr. Schroeder ist ein Fellow des American College of Foot and Ankle Surgeons. Er ist zertifiziert in Fuß- und Knöchelchirurgie sowie in rekonstruktiver Fuß- und Knöchelchirurgie. Dr. Schroeder ist Chefarzt der Podiatrischen Chirurgie am Southwest Washington Medical Center in Vancouver, Washington. Er praktiziert privat in der Vancouver Clinic an verschiedenen Standorten in Vancouver, Wash.
Für weitere Informationen siehe „Is Injection Therapy The Best Solution For Foot Neuromas?“ in der Januar 2002 Ausgabe von Podiatry Today.