PVSD został po raz pierwszy opisany przez Lathama w 1846 roku i wiadomo, że rozwija się tylko u 1% pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego. Najważniejszymi parametrami rokowniczymi są lokalizacja zawału, funkcja mięśnia sercowego i czas operacji. Szybka diagnoza i natychmiastowe wsparcie kardiologiczne (IABP lub komorowe urządzenie wspomagające) jest zalecane szczególnie w PVSD. Przeżywalność pacjentów jest bezpośrednio związana ze stanem funkcji serca w momencie operacji .
Rozwój wstrząsu jest najważniejszym czynnikiem prognostycznym przeżycia. Utrzymywanie się wstrząsu kardiogennego klasy IV w PVSD jest związane z 100% śmiertelnością. Wyniki te są zbieżne z naszymi wynikami dotyczącymi operacji w trybie nagłym. Najgorsze wyniki obserwowano u chorych, u których mimo zastosowania IABP nie uzyskano poprawy stanu hemodynamicznego. Zastosowanie przedoperacyjnej pompy balonowej jest odzwierciedleniem stanu chorego przed operacją. Przeżycie operacyjne u chorych, którzy są obserwowani po ponad 2 tygodniach od wystąpienia AMI, wynosi około 70%. Wyniki leczenia chirurgicznego są lepsze, jeśli chorzy mogą przeżyć co najmniej 4 tygodnie, co może być konieczne do wytworzenia się istotnej blizny na brzegach VSD. Ważnym czynnikiem ryzyka jest odstęp czasu pomiędzy zawałem serca a pęknięciem przegrody. Wczesna interwencja wiąże się z większym ryzykiem, co tłumaczy się z jednej strony bardzo niską jakością tkanek w okolicy perforacji przegrody, a z drugiej strony obniżonym stanem funkcjonalnym chorych, którzy muszą być operowani bardzo wcześnie. W przeciwnym razie Labrousse i wsp. 2003 zalecają wczesną naprawę pozawałowego VSD, nawet gdy chory jest we wstrząsie kardiogennym. Ponadto autorzy ci opisali, że opóźnienie operacji jest bezpośrednio skorelowane ze stanem przedoperacyjnym, ponieważ duża część chorych umiera przed operacją. Podnosili również problem etyczny związany z opóźnieniem operacji. Jednak w ich badaniu nie uwzględniono wszystkich późnych napraw PVSD i można przypuszczać, że śmiertelność w grupie „późnych napraw PVSD” byłaby inna.
Nasze wyniki dotyczące operacji wykonywanych w trybie pilnym w ciągu 3 dni po AMI są słabe. Jednak te pięć przypadków było operowanych jako ultimo ratio w złych warunkach hemodynamicznych. Porównanie śmiertelności między różnymi ośrodkami jest mało wiarygodne. W rzeczywistości pacjenci są zwykle najpierw kierowani do ośrodków kardiologicznych, a część z nich (w zależności od zwyczajów kardiologów) może zostać uznana za nieodpowiednich i nie skierowana do operacji. Tak więc, część rozbieżności w wynikach operacyjnych między instytucjami może być przypisana zmiennej rekrutacji, a śmiertelność wewnątrzszpitalna odzwierciedla częściowo zwyczaje instytucjonalne. Podobnie jak w naszej serii, poprawa śmiertelności szpitalnej w ostatnich latach jest zwykle stwierdzana w innych badaniach. Decyzja, czy operować pacjenta we wstrząsie kardiogennym powinna być dostosowana indywidualnie do każdego pacjenta.
Niektóre badania nie wykazały korzyści z CABG, podczas gdy inne znalazły dowody na to, że równoczesne CABG jest korzystne. Wykazano, że równoczesna rewaskularyzacja mięśnia sercowego zmniejsza śmiertelność operacyjną i poprawia długoterminowe przeżycie. Nie udało nam się udowodnić żadnego wpływu równoczesnego CABG na późne przeżycie naszych pacjentów, ale pacjenci z chorobą wielonaczyniową powinni być rutynowo rewaskularyzowani .
Wstrząs kardiogenny przed operacją wpływa na wczesne przeżycie, a przedoperacyjne IABP zwiększa rzut serca i zmniejsza shunt od lewej do prawej z poprawą perfuzji wieńcowej. Potrzeba wentylacji mechanicznej nie wynikała z opóźnienia operacji, ale z konieczności wspomagania leczenia obrzęku płuc i/lub wstrząsu kardiogennego. Dłuższy czas pomiędzy AMI a operacją sprzyjał przeżyciu. Czas od wystąpienia AMI do VSD wydaje się być istotnym czynnikiem przeżycia. Nie ulega wątpliwości, że wyższa śmiertelność u chorych operowanych wcześnie wynika również z ciężkości warunków hemodynamicznych, które nie pozwalają na opóźnienie leczenia operacyjnego. Wyższa śmiertelność w przypadku tylnego VSD może być związana albo z większymi trudnościami technicznymi związanymi z naprawą chirurgiczną, albo z częstszym występowaniem niewydolności prawej komory; wielkość shuntu lewo-prawego jest odwrotnie skorelowana z rozległością zawału, a bezpośrednio z resztkową funkcją komory. Pacjenci, którzy przeżyli naprawę operacyjną, mieli większe shunty. Pacjenci, którzy przeżyli operację mieli lepszą funkcję lewej komory przed operacją. Przewlekły VSD jest łatwiejszy do naprawy, ponieważ przegroda jest dobrze zbliznowaciała, a łatka może być bezpiecznie przyszyta. Ponadto, nasze wyniki wskazują na zwiększoną śmiertelność u pacjentów, u których przedoperacyjnie zastosowano trombolizę. Wynik ten jest zbieżny z wynikami badań Crenshaw i wsp.
W piśmiennictwie nawrót VSD występuje od 10% do 40% z powodu okołooperacyjnego niepowodzenia naprawy, szczególnie w tylnej lokalizacji, ponieważ naprawa techniczna jest tam trudniejsza. Patogeneza resztkowych shuntów może wynikać z niepełnego zamknięcia shuntu podczas operacji w określonych warunkach. Wyniki badań własnych są podobne w odniesieniu do nawrotu VSD.
Podsumowując, interwencja chirurgiczna jest wskazana u większości chorych z powikłaniami mechanicznymi. Wstrząs kardiogenny pozostaje najważniejszym czynnikiem wpływającym na wczesne wyniki leczenia. Chirurgiczna naprawa PVSD jest obowiązkowa. Po potwierdzeniu rozpoznania i ocenie tętnic wieńcowych należy niezwłocznie podjąć próbę stabilizacji chorego, gdyż zamknięcie PVSD powinno być wykonane po 4-5 tygodniach od AMI. Dysfunkcja LV, odstęp czasowy między VSD-OP i funkcje narządów towarzyszących są predyktorami śmiertelności operacyjnej. Największe korzyści z operacji odnieśli pacjenci z prawidłowym obrazem skurczu pooperacyjnego, u których poprawiła się frakcja wyrzutowa. Pacjenci ci prezentują zadowalające przeżycie i jakość życia.
W ostatnim czasie niektórzy autorzy donosili o nowej terapii pozawałowego VSD za pomocą interwencyjnego, ostrego zamknięcia VSD. Jednak jak dotąd nasza wiedza na temat zamykania pozawałowych VSD mniej inwazyjną techniką jest nadal ograniczona. Co więcej, nie ma danych na temat długoterminowej skuteczności, które pozwoliłyby na porównanie wyników zamknięcia chirurgicznego. Może to być obiecująca terapia i stanowić alternatywę dla leczenia operacyjnego.
Należy zauważyć, że badanie to miało istotne ograniczenia. Głównym ograniczeniem tego badania jest retrospektywny charakter naszej pracy. Ponadto, nasza populacja badana była mniejsza niż badania wieloośrodkowe. Jednak nasze badanie obserwacyjne z jednym ośrodkiem ma stosunkowo dużą liczbę pacjentów poddanych rekonstrukcji PVSD w latach 1990-2005. Dlatego też badanie to ma moc pokazania intuicyjnych doświadczeń u pacjentów poddanych rekonstrukcji PVSD w długim okresie czasu.