Los abscesos pulmonares son acumulaciones circunscritas de pus dentro de los pulmones. Suelen ser complicados de manejar y difíciles de tratar y, en algunos casos, pueden poner en peligro la vida.
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Epidemiología
Como resultado de la amplia disponibilidad de antibióticos, la incidencia de los abscesos pulmonares se ha reducido drásticamente. Del mismo modo, se ha reducido la mortalidad. Los ancianos, los inmunocomprometidos, los desnutridos, los debilitados y, por supuesto, los que no tienen acceso a los antibióticos son especialmente susceptibles y tienen el peor pronóstico 6. En particular, debido a un mayor número de inmunocomprometidos (secundarios al VIH/SIDA y a la inmunosupresión iatrogénica) la tasa ha vuelto a aumentar 7.
Presentación clínica
Los abscesos pulmonares se dividen según su duración en agudos (<6 semanas) y crónicos (>6 semanas) 7. La presentación suele ser inespecífica y, por lo general, similar a la de una infección torácica no cautiva. Los síntomas incluyen fiebre, tos y dificultad para respirar. Los abscesos periféricos también pueden causar dolor torácico pleurítico 7.
Si son crónicos, los síntomas son más indolentes e incluyen pérdida de peso y síntomas constitucionales. En algunos casos, la erosión en un vaso bronquial puede dar lugar a una hemoptisis masiva repentina y potencialmente mortal.
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Patología
Suele producirse por necrosis licuefactiva del tejido.
Es conveniente dividir los abscesos pulmonares en primarios y secundarios, ya que difieren no sólo en su etiología, sino también en su microbiología y pronóstico.
Un absceso primario es el que se desarrolla como resultado de una infección primaria del pulmón. Suelen surgir por aspiración, neumonía necrotizante o neumonía crónica, por ejemplo, en el contexto de la tuberculosis pulmonar 7 o la inmunodeficiencia 10.
En los pacientes que desarrollan abscesos como resultado de la aspiración, las infecciones mixtas son las más comunes, incluyendo los anaerobios.
Algunos organismos son particularmente propensos a causar una neumonía necrotizante significativa que da lugar a la cavitación y la formación de abscesos. Estos incluyen 1:
- Staphylococcus aureus
- Klebsiella sp: Neumonía por Klebsiella
- Pseudomonas sp
- Proteus sp
- Cándida albicans: candidiasis pulmonar
- Legionella micdadei y Legionella pneumophila: Neumonía por Legionella
- Pneumocystis carinii (poco común): Neumonía por Pneumocystis jirovecii
- Obstrucción bronquial: carcinoma broncogénico, cuerpo extraño inhalado
- Difusión hematógena: endocarditis bacteriana, uso de drogas por vía intravenosa
- Extensión directa desde una infección adyacente: mediastino, subfrénico, pared torácica
- empiema
- fístula broncopleural
- hemorragia (de la pared torácica o del pulmón)
- neumotórax 11
- Empiema (ver empiema vs absceso pulmonar)
- Carcinoma broncogénico (cavitante)
- Metástasis pulmonar: con necrosis
- Enfermedad granulomatosa cavitante pulmonar (e.g. granulomatosis con poliangitis)
- Neumatocele grande infectado: bulla enfisematosa infectada
- neumonía cavitante/neumonía necrotizante
- tuberculosis pulmonar
- hernia de hiato (especialmente para un absceso retrocardíaco)
En pacientes inmunodeprimidos también pueden estar implicados organismos adicionales, entre los que se incluyen 7:
Un absceso secundario es aquel que se desarrolla como resultado de otra afección. Algunos ejemplos son:
La colonización de cavidades preexistentes con organismos también se agrupa a veces con los abscesos secundarios 7.
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Características radiográficas
Como la aspiración es la causa más común de abscesos pulmonares, el segmento superior del lóbulo inferior derecho es el sitio más común de infección 6.
Radiografía simple
El aspecto clásico de un absceso pulmonar es una cavidad que contiene un nivel de gas-líquido. En general, los abscesos son de forma redonda y tienen un aspecto similar en las proyecciones frontal y lateral. Además, todos los márgenes se ven igual de bien, aunque la consolidación adyacente puede dificultar su valoración. Estas características son útiles para distinguir un absceso pulmonar de un empiema (ver empiema vs absceso pulmonar).
Ultrasonido
El ultrasonido no juega un papel rutinario en la evaluación de los abscesos pulmonares ya que cualquier pulmón intervenido aireado impedirá la visualización. Sin embargo, los abscesos periféricos que colindan con la pleura o que sólo tienen el pulmón comprimido o consolidado pueden ser visibles y no deben confundirse con un empiema 4. El pulmón consolidado puede simular una colección de líquido con ecos de bajo nivel.
TC
La TC es la modalidad de imagen más sensible y específica para diagnosticar un absceso pulmonar. Debe administrarse contraste, ya que esto permite identificar los márgenes del absceso, que de otro modo pueden mezclarse con el pulmón consolidado circundante.
Los abscesos varían en tamaño y generalmente tienen forma redondeada. Pueden contener sólo líquido o tener un nivel de gas-líquido. Típicamente hay una consolidación circundante, aunque con el tratamiento la cavidad persistirá más tiempo que la consolidación.
La pared del absceso suele ser gruesa y la superficie luminal irregular.
Los vasos bronquiales y los bronquios pueden trazarse hasta la pared del absceso, donde se truncan.
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Tratamiento y pronóstico
Los abscesos pulmonares suelen tratarse con antibióticos prolongados y fisioterapia con drenaje postural 2. La broncoscopia puede ser beneficiosa para establecer la permeabilidad bronquial para mejorar el drenaje 3. En los casos refractarios al tratamiento conservador o los complicados por hemoptisis, empiema o sospecha de malignidad, la resección quirúrgica es el tratamiento definitivo «tradicional» 5. El drenaje percutáneo guiado por TC también se ha recomendado en casos seleccionados (por ejemplo, pacientes refractarios a la terapia convencional) 3-9.
El tratamiento conservador tiene menos probabilidades de éxito en el caso de abscesos más grandes (>4 cm de diámetro). Estos tienen una mayor tasa de mortalidad independientemente del tratamiento 3,6.
Complicaciones
Las complicaciones de la cirugía o del drenaje percutáneo incluyen :
A pesar del tratamiento, los abscesos siguen teniendo una alta mortalidad (15-20%) 3,6. Este es el caso, en particular, de las infecciones nosocomiales, que representan la mayor parte de las muertes, presumiblemente por el efecto combinado de la enfermedad preexistente y la mayor prevalencia de cepas virulentas resistentes a los antibióticos, en particular P. aeruginosa (tasa de mortalidad del 83%), S. aureus (50%) y Klebsiella pneumoniae (44%) 6.
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Diagnóstico diferencial
Las consideraciones diferenciales generales de imagen incluyen:
Otras consideraciones en la radiografía simple incluyen
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