Tratamiento
Los antibióticos de amplio espectro constituyen el principal enfoque terapéutico para la neumonía por M. haemolytica. Una vez más, el veterinario se ve obligado a utilizar el juicio de «mejor estimación» al seleccionar un antibiótico inicial en la mayoría de los casos. Tras la recogida de muestras de diagnóstico adecuadas, la terapia antibiótica debe comenzar inmediatamente. Dado que los signos que amenazan la vida suelen aparecer en al menos algunos de los bovinos afectados, es más probable que el veterinario seleccione inmediatamente antibióticos de amplio espectro. Los antibióticos actualmente disponibles para las vacas lecheras y los terneros en los Estados Unidos se muestran en la Tabla 4.1. Incluso cuando se conoce el organismo bacteriano causante, la terapia antibiótica puede ser incapaz de curar al paciente por diversas razones, como que el antibiótico elegido no alcance los niveles tisulares adecuados en el pulmón; que el organismo sea resistente al antibiótico el organismo es sensible in vitro pero las concentraciones inhibitorias in vitro no se producen en el paciente como resultado de la dosis, la frecuencia de dosificación u otras consideraciones farmacológicas; el fármaco puede no ser capaz de penetrar en el pulmón consolidado o actuar en el tejido purulento; y las pruebas de susceptibilidad in vitro pueden no reflejar el éxito in vivo de un antibiótico contra un organismo específico. En consecuencia, el ensayo del disco de Kirby-Bauer ha sido criticado por ser una prueba demasiado cruda en comparación con las pruebas de concentración inhibitoria media (CIM) o de concentración bactericida que pueden dar una concentración de fármaco que inhibe o mata a un organismo. Este valor de la CIM puede compararse con los niveles sanguíneos y tisulares conocidos del antibiótico en el paciente para determinar la probabilidad de éxito del tratamiento. En un estudio farmacocinético reciente realizado en seis terneros, se midieron las concentraciones en plasma, líquido intersticial (LSI) y líquido de revestimiento epitelial pulmonar (LEP) de ceftiofur (utilizando la formulación ácida sin cristales de ceftiofur), enrofloxacina, tulatromicina y florfenicol se midieron en terneros de 6 meses para determinar la farmacocinética plasmática de cada fármaco y la probabilidad de que los fármacos alcancen niveles en el líquido bronquial o en el pulmón que estén por encima de la CIM para los patógenos comunes de la neumonía bovina. Basándose únicamente en los datos farmacocinéticos y en las CIMs previamente reportadas para los patógenos respiratorios bovinos, se encontró que se esperaba que los fármacos como el florfenicol y el ceftiofur con altas concentraciones de PELF fueran efectivos en el control de la enfermedad respiratoria, pero aquellos con altas concentraciones de ISF, incluyendo la enrofloxacina y el florfenicol, podrían ser más efectivos en el tratamiento de infecciones respiratorias activas. Se planteó la hipótesis de que la eficacia clínica de la tulatromicina, de la que se informa con frecuencia, podría estar relacionada con sus propiedades antiinflamatorias. Las tablas de los libros de texto que citan los porcentajes de aislados sensibles a diversos antibióticos rara vez son útiles, ya que se dan tanto diferencias geográficas en las cepas como patrones temporales de resistencia. En algunos casos, el fracaso del tratamiento antimicrobiano también puede atribuirse a que la patología pulmonar es irreversible o viral, o a que pueden coexistir patógenos de Mycoplasma spp. o T. pyogenes que complican la respuesta al tratamiento. Deben conocerse y observarse los tiempos adecuados de retirada de cualquier antibiótico seleccionado para los residuos de la leche y el sacrificio, y pueden condicionar las decisiones del productor en cuanto a qué antibiótico se elige para mantener una opción de sacrificio inmediato.
La industria sigue buscando la «bala de plata»: un antibiótico mágico que cure todos los casos de Mannheimia y otras neumonías bacterianas. Esta bala de plata eliminaría la necesidad de un trabajo de diagnóstico o de medicina preventiva; excusa las técnicas de manejo que predisponen a la neumonía; y, por supuesto, sólo estaría disponible a través de los veterinarios. Como profesión, persistimos en el uso excesivo de cada nuevo antibiótico que está disponible. Pedimos a estos antibióticos que hagan cosas que no se pueden hacer, mientras que ignoramos los antibióticos más antiguos probados por el tiempo y los consejos de gestión correctiva. La bala de plata no existe, y no existirá.
Una mejora clínica en respuesta a la terapia antibiótica apropiada aparecerá como una mejor actitud y apetito y una disminución de la fiebre en 24 horas. Un descenso de 1,1°C (2°F) o más debe considerarse clínicamente indicativo de mejoría. La temperatura corporal sigue disminuyendo hasta el rango normal durante 48 a 72 horas en la mayoría de los casos que han sido tratados con los antibióticos adecuados. Dependiendo de qué antibiótico se utilice, a menudo se requiere un mínimo de 3 días de cobertura antibiótica, y más a menudo se necesitan de 5 a 7 días de terapia continua y es menos probable que resulte en una recurrencia.
Los medicamentos antiinflamatorios son utilizados por muchos veterinarios junto con la terapia antibiótica, como se discute en una sección posterior sobre la neumonía por P. multocida. Si se utilizan corticosteroides como parte de la terapia inicial, creemos que 20 mg de dexametasona o una dosis comparable de prednisona para una vaca adulta es el máximo. Esto no debe utilizarse más de una vez, y no debe utilizarse en absoluto en el ganado preñado. Actualmente, en nuestras clínicas no utilizamos ningún corticoide en el tratamiento de la neumonía por M. haemolytica. La flunixina meglumina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son agentes terapéuticos adecuados para su uso en la neumonía por M. haemolytica durante los primeros 1 a 3 días de tratamiento. Deben evitarse las dosis excesivas de AINE o el tratamiento prolongado con estos agentes. De nuevo, la aspirina es el fármaco más seguro para este propósito (en una dosis de 240-480 granos por vía oral dos veces al día para una vaca adulta o 25 granos/100 libras de peso corporal dos veces al día para los terneros). La flunixina meglumina a una dosis de 0,5 a 1,1 mg/kg es el AINE más recomendado y el único aprobado para el tratamiento de la neumonía bovina y se ha documentado que mejora los resultados clínicos cuando se combina con antibióticos en comparación con el tratamiento antibiótico solo. Nosotros no utilizamos de forma rutinaria el extremo superior de la dosis indicada para la flunixina (2,2 mg/kg) debido a la preocupación por los efectos secundarios gastrointestinales (GI); sin embargo, otros colegas opinan de forma diferente y están preparados para administrarla al menos una vez a esta dosis en el tratamiento de un paciente crítico.
Los antihistamínicos como la tripelennamina (1 mg/kg dos o tres veces al día) se utilizan con menos frecuencia en estos días, pero todavía son utilizados por muchos clínicos experimentados como terapia de apoyo. La atropina puede ser un complemento útil en los casos avanzados que muestren una marcada disnea, respiración con la boca abierta o edema pulmonar. La atropina se utiliza a razón de 2,2 mg/45 kg de peso corporal por vía IM o SC dos veces al día para disminuir las secreciones bronquiales y para actuar como un broncodilatador suave.
En los casos graves, la deshidratación puede ser una complicación debido a la toxemia y a la fiebre que provoca una depresión del apetito y del consumo de agua. Además, algunos bovinos están tan disneicos que son incapaces de tomarse un tiempo para beber, para no volverse más hipóxicos. Cualquier terapia de fluidos IV que expanda excesivamente el volumen intravascular puede causar o empeorar el edema pulmonar existente, por lo que el volumen de fluidos administrado debe ser el adecuado. La administración de fluidos a través de una sonda estomacal es más segura en cuanto al edema pulmonar, pero el procedimiento es muy estresante para un animal ya hipóxico y disneico. Se requiere el juicio clínico para estas decisiones, y en la mayoría de los casos, es mejor esperar que la terapia antibiótica mejore al animal en 24 a 48 horas para que la vaca o el ternero puedan hidratarse por sí mismos mediante el consumo adecuado de agua. Se debe utilizar agua y sal adecuadas, y pequeñas cantidades de alimento fresco para promover el apetito.
Cualquier deficiencia de manejo o ventilación debe ser remediada inmediatamente, y el aire fresco es de suma importancia. Es mejor que los animales estén en el aire fresco y frío que en un recinto mal ventilado o con corrientes de aire pero caliente. Los peores efectos ambientales se producen cuando el ganado desarrolla una neumonía por M. haemolytica durante un tiempo caluroso y húmedo, porque el esfuerzo respiratorio adicional para favorecer la pérdida de calor complica la hiperpnea existente. El oxígeno intranasal es beneficioso para el ganado afectado que está siendo tratado en un hospital.
El pronóstico siempre es reservado hasta que los signos de mejora clínica son evidentes. Los bovinos que mejoran en un plazo de 24 a 72 horas tienen un buen pronóstico, pero los que tardan más de 72 horas tienen un mayor riesgo de daño pulmonar crónico o de abscesos posteriores.
Después de una infección endémica por Mannheimia o Pasteurella en grupos de terneros, los doctores King y Rebhun observaron terneros ocasionales que desarrollaron dificultad respiratoria percutánea y disnea como resultado de una neumonía proliferativa entre 2 y 4 semanas después de recuperarse de una neumonía por Mannheimia o Pasteurella confirmada. En la necropsia, se observó la resolución de la neumonía ventral anterior de la infección previa por Mannheimia o Pasteurella en los campos pulmonares ventrales anteriores, y el resto del pulmón estaba difusamente firme, pesado y húmedo. La histopatología en estos casos confirma una neumonía proliferativa. Los cultivos virales, los procedimientos de anticuerpos fluorescentes (AF) y la serología han sido negativos para otros patógenos, incluido el BRSV, que también puede causar una neumonía por hipersensibilidad de efecto retardado pero con lesiones diferentes. Tras observar varios de estos casos de neumonía proliferativa secundaria en la sala de necropsias, pudieron reconocer clínicamente y tratar a varios terneros con este problema. Los terneros tenían un historial de haber formado parte de un brote de neumonía entre 2 y 4 semanas antes y luego se habían recuperado aparentemente. La aparición repentina de disnea extrema en uno de los terneros recuperados tipifica la situación clínica. Los signos incluyen fiebre leve, respiración con la boca abierta y pulmones difusamente silenciosos. La causa de este trastorno no está probada, aunque se ha propuesto una mayor exposición del campo pulmonar dorsal a los gases inhalados del rumen tras la consolidación ventral. El tratamiento consiste en atropina (2,2 mg/45 kg dos veces al día), furosemida (25 mg/45 kg una o dos veces al día), antibióticos de amplio espectro y reposo en box en una zona bien ventilada. La respuesta a la terapia es lenta, pero los supervivientes mejoran gradualmente a lo largo de 7 a 10 días.
La vacunación del ganado lechero contra M. haemolytica se lleva a cabo en muchos rebaños lecheros, aunque la prueba de la eficacia no siempre está consensuada. Lo más habitual es utilizar una bacterina de leucotoxina que dará lugar a anticuerpos séricos contra una de las leucotoxinas de Mannheimia. Un estudio reciente en terneros demostró la eficacia de una vacuna de virus vivo modificado (MLV) combinada con el antígeno de leucotoxina de Mannheimia para proteger a los terneros desafiados con Bibersteinia trehalosi, un patógeno gramnegativo similar a Mannheimia spp. que también tiene un gen de leucotoxina.