Los dos enfoques más comunes después de identificar un nódulo pulmonar solitario son el enfoque de esperar y ver, o pasar directamente a una biopsia. Aunque son médicamente correctos, ambos caminos presentan riesgos para el paciente que podrían resolverse con una exploración PET/CT.
Es un error común en medicina nuclear que un paciente debe tener un diagnóstico de cáncer antes de que se pueda solicitar una exploración PET/CT. Si bien esto es generalmente cierto, muchos médicos no son conscientes de que un nódulo pulmonar solitario que mide menos de 4 cm reúne los requisitos para una exploración PET sin una biopsia previa que confirme el cáncer.
Evitar riesgos innecesarios
Los nódulos pulmonares se descubren normalmente a través de una radiografía de tórax o una TC y las directrices disponibles para el manejo de los nódulos se basan generalmente en el tamaño o los cambios del nódulo.
El enfoque de esperar y ver es una recomendación estándar para los nódulos de menos de 4 cm. El paciente se somete a un TAC y luego se vuelve a escanear en un calendario predeterminado (cada seis o 12 meses). Este enfoque funciona bien si el riesgo es realmente bajo, pero para los pacientes que tienen nódulos metabólicamente activos, este enfoque puede tener graves consecuencias. Identificar y diagnosticar correctamente el cáncer en una fase temprana puede tener un gran impacto en su pronóstico a largo plazo. Esperar a ver si el nódulo empeora cuesta un tiempo valioso.
Sin embargo, la razón por la que la mayoría de los médicos optan por el enfoque de esperar y ver es que la alternativa, una biopsia de pulmón, también presenta riesgos. En el caso de nódulos pequeños que pueden o no estar creciendo, muchos médicos deciden que esperar es más seguro que someter al paciente a un procedimiento médico invasivo potencialmente innecesario. Las biopsias de pulmón son una herramienta de diagnóstico vital, pero conllevan el riesgo de infección, colapso pulmonar, hemorragia en el pulmón, etc.
Obteniendo claridad con la PET/CT
La cuestión central que los médicos abordan en estas situaciones es cómo lidiar con lo desconocido y hacer malabares con los riesgos asociados a ambas vías. Con las imágenes de PET/CT, se tiene una imagen mucho más clara de lo que realmente está sucediendo dentro de los nódulos. Disponer de esta información vital hace que la decisión sea mucho más fácil y reduce drásticamente el riesgo para el paciente.
Para los nódulos que no son metabólicamente activos durante la exploración PET/CT, no se recomienda el seguimiento con una biopsia. Así, los pacientes evitan los riesgos de un procedimiento innecesario. Sin embargo, si el nódulo reacciona positivamente a la radiosonda, se recomienda encarecidamente realizar una investigación adicional y una biopsia. Saber esto antes, en lugar de después, ahorra al paciente un tiempo muy valioso.
Además, en la nueva cultura «basada en el valor» en la que nos movemos, invertir en una sola exploración PET/TAC podría ahorrar al sistema sanitario decenas de miles de dólares en exploraciones, biopsias o tratamientos oncológicos avanzados innecesarios. Es lo correcto para el paciente y para el sistema. Precisamente por eso lo cubre Medicare.
PET/TAC frente a TAC
En el enfoque de esperar y ver, la mayoría de los médicos recomiendan hacerse una serie de TAC de seguimiento. Si bien la TC es eficaz, la PET/TC es más precisa que la TC sola para caracterizar los nódulos pulmonares, lo que da lugar a menos hallazgos equívocos y a una mayor especificidad. Los nódulos de riesgo bajo o intermedio ≥ 8 mm deben evaluarse mediante PET/TC, mientras que los nódulos de alto riesgo deben someterse a una biopsia o a una extirpación.
En más del 80% de las TC indeterminadas, la PET/TC caracteriza correctamente los nódulos pulmonares. Desde el punto de vista estadístico, la PET/TC es muy superior a la TC en términos de precisión diagnóstica en la caracterización de nódulos pulmonares solitarios. La PET/TC tiene una sensibilidad del 97%, un valor de especificidad del 85%, un valor predictivo negativo (VPN) del 92% y un valor predictivo positivo (VPP) del 93%. En general, las imágenes de PET/TC proporcionan un 92% de precisión en el diagnóstico de los NPS.
Recomendaciones de la industria
La Sociedad de Medicina Nuclear recomienda que los exámenes de PET/TC con FDG se obtengan de forma rutinaria en la exploración diagnóstica de los nódulos pulmonares solitarios. El diagnóstico por imagen mejorará los resultados de la atención sanitaria, sobre todo al evitar cirugías inútiles en pacientes de bajo riesgo y permitir cirugías curativas en pacientes de alto riesgo.
La PET/TC está aprobada por el CMS para la caracterización de nódulos pulmonares solitarios que no superen los 4 cm para determinar la probabilidad de malignidad. Las reclamaciones deben incluir pruebas de la detección inicial de un nódulo pulmonar primario, normalmente mediante tomografía computarizada. Nódulos pulmonares recomendados con un seguimiento por PET/TC utilizando el código R91.1 de la CIE 10
Aunque la Sociedad Fleischner suele recomendar un enfoque de espera para los nódulos de menos de 8 cm, el requisito de menos de 4 cm para la aprobación de la TEP está haciendo que muchos médicos reevalúen su estrategia de atención. La PET/TC es una herramienta de cribado útil que aclara la situación real del paciente.