Cómo se gestiona una lesión combinada de LCA y LCM?

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Una lesión del LCM de grado III implica una rotura completa del ligamento superficial y profundo, dando lugar a una incompetencia de las estructuras mediales de la rodilla. La resonancia magnética (RM) puede detectar la localización exacta de la rotura del LCM.3 En el caso de una avulsión distal (fuera de la tibia), que es la rotura del ligamento superficial junto con la rotura del ligamento meniscotibial profundo (Figura 3-1), opto por la fijación aguda del LCM con la reconstrucción concomitante del LCA. Creo que el líquido sinovial persistente bajo el ligamento por la disrupción de la cápsula medial impide una adecuada curación del ligamento al hueso.

Figura 3-1. La resonancia magnética coronal ponderada en T2 muestra la avulsión distal del LCM.

Para esta avulsión distal del LCM, utilizo anclajes de sutura para las fibras más profundas del LCM si el menisco está subluxado y la mayoría de las veces aseguro el aspecto distal del ligamento (el ligamento superficial) sobre un poste de grapas (Figura 3-2), pasando por debajo de los tendones del pie, con la rodilla en extensión. Me aseguro de que esta reparación se realice en el punto isométrico, ya que apretar demasiado el ligamento puede provocar una restricción del movimiento. Las figuras 3-3 y 3-4 muestran radiografías postoperatorias tras la reconstrucción del LCA con reparación del LCM. La fijación también puede realizarse con un tornillo y una arandela de tejido blando.

Figura 3-2. Fotografía intraoperatoria que muestra la avulsión del LCM distal reparada sobre un poste de grapas.

Figura 3-3. Radiografía anteroposterior (AP) postoperatoria tras la reconstrucción del LCA con autoinjerto óseo-tendinoso-patelar (BTB) y reparación del LCM sobre una grapa.

Figura 3-4. Radiografía lateral postoperatoria que muestra la fijación de los injertos de LCA y LCM.

En el postoperatorio, trato a los pacientes con lesiones combinadas de LCA y LCM con reconstrucción/reparación en una rodillera con bisagra durante aproximadamente 3 a 4 semanas. Los ejercicios de amplitud de movimiento y de fortalecimiento del cuádriceps se inician 1 o 2 días después de la cirugía.

Un estudio prospectivo aleatorio realizado por Halinen et al4 comparó 2 grupos de pacientes con roturas combinadas del LCA y del LCM de grado III. Un grupo se sometió a la reconstrucción del LCA solo; el otro grupo se sometió a la reparación concomitante del LCM. No hubo diferencias significativas en los resultados entre los dos grupos en un seguimiento medio de 27 meses. Shelbourne y Porter5 compararon grupos de pacientes con estas lesiones combinadas de ligamentos que se sometieron a una reconstrucción del LCA sola o a una reconstrucción del LCA con reparación del LCM. Los autores encontraron que estos 2 grupos no tenían diferencias en laxitud en valgo, rango de movimiento o medidas subjetivas.

Hillard-Sembell y sus coautores6 no encontraron inestabilidad tardía entre 3 grupos diferentes de pacientes: Reconstrucción del LCA y reparación del LCM, reconstrucción del LCA solamente y tratamiento no quirúrgico para ambos. Revisaron retrospectivamente a 66 pacientes con un seguimiento medio de 45 meses. Aunque no había inestabilidad clínica evidente, había un aumento de la apertura lateral medial en las radiografías de esfuerzo en 8 pacientes, 6 de los cuales no se habían sometido a una reparación del LCM. Sin embargo, debido al reducido número de pacientes, no se encontró significación en este resultado.

El estudio de IRM de Nakamura3 concluyó que la localización de la lesión del LCM puede predecir el resultado del tratamiento no quirúrgico de las lesiones del LCM en combinación con la reconstrucción del LCA. Once de 17 pacientes habían recuperado la estabilidad en valgo a las 6 semanas después de la colocación de la férula, y se sometieron a una reconstrucción del LCA en solitario. Todos estos pacientes, excepto uno, tenían una lesión del LCM en el lugar de unión con el fémur. Seis pacientes cuya lesión era extensible desde el epicóndilo femoral hasta la línea articular tenían inestabilidad residual y fueron sometidos a una intervención quirúrgica tanto del LCA como del LCM. Estos hallazgos son consistentes con lo que he visto en mi práctica.

1. Asociación Médica Americana. Nomenclatura estándar de las lesiones atléticas. Chicago, IL: American Medical Association; 1966:99-100.

2. Noyes FR, Barber-Westin SD. El tratamiento de las rupturas agudas combinadas de los ligamentos cruzado anterior y medial de la rodilla. Am J Sports Med. 1995;23:380-389.

3. Nakamura N, Horibe S, Toritsuka Y, Mitsuoka T, Yoshikawa H, Shino K. Acute grade III medial collateral ligament injury of the knee associated with anterior cruciate ligament tear. La utilidad de la resonancia magnética para determinar un régimen de tratamiento. Am J Sports Med. 2003;31:261-267.

4. Halinen J, Lindahl J, Hirvensalo E, Santavirta S. Operative and nonoperative treatments of medial collateral ligament rupture with early anterior cruciate ligament reconstruction: a prospective randomized study. Am J Sports Med. 2006;34:1134-1140.

5. Shelbourne, KD, Porter DA. Lesión del ligamento cruzado anterior-ligamento colateral medial: Tratamiento no quirúrgico de las roturas del ligamento colateral medial con reconstrucción del ligamento cruzado anterior. A preliminary report. Am J Sports Med. 1992;20:283-286.

6. Hillard-Sembell D, Daniel DM, Stone ML, Dobson BE, Fithian DC. Lesiones combinadas de los ligamentos cruzado anterior y colateral medial de la rodilla. Effect of treatment on stability and function of the joint. J Bone Joint Surg Am. 1996;78:169-176.