TRANSCRIPCIÓN
Entrevistador: La forma en que fue ingresado en el hospital puede afectar a la cantidad que debe. No se sorprenda por la factura. Te cuento qué significa y qué preguntas hacer a continuación en El Ámbito.
Voz masculina: Noticias e investigaciones médicas de los médicos y especialistas de la Universidad de Utah que puedes utilizar para tener una vida más feliz y saludable. Estás escuchando The Scope.
Entrevistador: Hoy estoy aquí con el Dr. Russell Vinik. El Dr. Vinik es un internista especializado en atención hospitalaria. También es el jefe del comité de revisión de la utilización. Lo que hace este comité es trabajar entre el hospital y los médicos para ver que los pacientes reciban la factura correcta. Russell, háblenos de cómo se ingresa en el hospital y de cómo eso puede afectar a lo que paga un paciente.
Dr. Russell Vinik: Cuando las personas son admitidas en el hospital su médico tiene que elegir en qué estado ponerlas. Mucha gente piensa que si vengo y voy a pasar la noche en el hospital se me consideraría un paciente interno, pero en realidad hay dos estados diferentes. Está el de paciente interno, y luego está el otro estatus de las personas que se espera que tengan una estancia corta y que normalmente se facturan como pacientes externos, y eso realmente supone una gran diferencia en cómo se facturan.
Entrevistador: Yo pensaría que la mayoría de la gente ni siquiera sería consciente de las diferencias en estas categorías. Esto no tiene sentido.
Dr. Russell Vinik: Sí, y no tiene sentido. La forma en que la mayoría de las aseguradoras, incluyendo Medicare, están configuradas es que tienen pagos muy diferentes, y tienen pagos agrupados cuando las personas entran en el hospital como pacientes internos. Mientras que si son pacientes externos, Medicare tiene lo que llamamos la Parte B, que hace ese pago, y normalmente se factura como un porcentaje de lo que se cobra. Entonces, el paciente es responsable de un porcentaje de ese copago. Si se les somete a un procedimiento ambulatorio, suelen tener que pagar un copago más alto dependiendo del tipo de seguro complementario que tengan.
Entrevistador: ¿Cuánto más alto puede esperar un paciente si se le factura bajo este estado de observación del que nos habla?
Dr. Russell Vinik: Depende de qué procedimiento o para qué están en el hospital. Si es sólo para la supervisión y no están teniendo muchas pruebas invasivas puede ser sólo unos pocos cientos de dólares. Si se trata de un procedimiento importante, como la colocación de un marcapasos o de un desfibrilador, pueden ser más de 50.000 dólares por el procedimiento, y si su copago es del 20% es un gran…
Entrevistador: Eso es un gran golpe. Eso es un golpe realmente grande. Apostaría que la mayoría de la gente ni siquiera es consciente de que podría ser responsable de eso si es admitido en el hospital.
Dr. Russell Vinik: No pueden, y muchos pacientes no entienden las reglas. Medicare tiene su propio conjunto de reglas ahora mismo que dice que los pacientes internos son normalmente pacientes que se espera que requieran dos noches de media en el hospital. Todas las demás compañías de seguros tienen reglas ligeramente diferentes, por lo que es muy importante que los pacientes sepan cuáles son sus beneficios, y si se les programa un procedimiento para saber si podría ser un procedimiento de hospitalización o ambulatorio.
Entrevistador: Por lo tanto, el comprador debe tener cuidado. Deben preguntar cuáles son sus beneficios. Esa es una de las cosas que estoy recibiendo de usted. ¿Estamos hablando principalmente de Medicare?
Dr. Russell Vinik: Se trata principalmente de Medicare, pero todas las compañías de seguros hacen esta distinción entre pacientes internos y externos. Los pacientes de Medicare suelen tener un deducible y copagos más altos para pacientes externos que muchos planes de seguros privados, y aquí es donde un plan complementario puede ayudar a recoger esos deducibles.
Entrevistador: Usted mencionó esta regla de dos noches, y ha habido algunas historias en la prensa sobre esta nueva regla de dos noches. Puede hablar a nuestros oyentes sobre esto un poco más.
Dr. Russell Vinik: Antes del 1 de octubre de este año, Medicare y la mayoría de los planes de seguros utilizaban lo que llamamos necesidad médica para decidir si un paciente debía ser hospitalizado o no. Eso dependía en parte de cuánto tiempo se esperaba que estuvieran en el hospital, pero en parte de lo enfermos que estuvieran, de la intensidad de los servicios que iban a recibir en el hospital. Puedes imaginar que es algo difícil de calcular. Medicare intentó simplificarlo un poco y dijo que, en general, los pacientes que permanecen en el hospital dos noches o más se consideran pacientes internos. No quieren que los hospitales se queden con todo el mundo dos medias noches, así que todavía tienes que estar en el hospital durante dos medias noches y estar recibiendo cuidados que sólo se pueden hacer en un hospital.
Entrevistador: También he entendido de algunos de los artículos que he leído que los pacientes ingresados bajo este estado de observación podrían no ser elegibles para la rehabilitación.
Dr. Russell Vinik: Correcto.
Entrevistador: Así que, si vinieran con una cadera rota, y se la repararan, y de alguna manera estuvieran bajo estado de observación tendrían que afrontar la mayor parte de la factura, creo, por la rehabilitación.
Dr. Russell Vinik: Medicare tiene una regla que dice que para calificar para la colocación en un centro de enfermería especializada tienes que estar en el hospital como paciente interno durante tres noches. Un paciente, y así lo hemos visto, que se ha caído, no se ha roto nada, no está lo suficientemente bien como para ir a casa pero no está lo suficientemente enfermo como para necesitar una operación importante, no suele cumplir esa norma. Esto supone una carga mucho mayor para el paciente y su familia, porque los médicos se ven obligados a cumplir estas normas. No pueden mantener a un paciente durante tres noches sólo para poder ingresarlo en un centro asistencial.
Entrevistador: ¿Qué debe hacer un paciente para entender mejor esta categorización?
Dr. Russell Vinik: Lo más importante es conocer sus beneficios. Ciertamente hay muchos planes de seguro diferentes. Conozca sus beneficios. Pregunte a su médico si va a ser un paciente interno o externo. Si hay alguna duda, siempre puedes apelar si crees que tu médico no está haciendo lo correcto. Hay derechos de apelación para casi todos los planes de seguros, así como para Medicare.
Entrevistador: Russell, aparte de conocer tu cobertura y tu estado como paciente, ¿hay algo más que puedas hacer para resolver si perteneces al estado de hospitalización o al de observación?
Dr. Russell Vinik: Es algo difícil. Si no está seguro, siempre es una buena cosa para preguntar a su médico, y ellos pueden ayudar. Desafortunadamente, las compañías de seguros y Medicare ponen a los médicos en una posición difícil. Tienen una serie de reglas que deben seguir. Si no las siguen, pueden ser acusados de cometer fraude, así que tienen que cumplirlas. A veces hay una pequeña zona gris en la que un paciente puede ir en una dirección u otra, y ahí es donde una discusión con su médico puede ayudar. Las compañías de seguros y Medicare obligan a los médicos a seguir sus normas.
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