Cómo tratar los síntomas disociativos

Naturaleza de los síntomas disociativos

Algunos de los síntomas más angustiosos que los clientes informan son los síntomas disociativos. Estos síntomas incluyen la ensoñación persistente, el olvido y la amnesia de los acontecimientos recientes, la sensación de que el propio cuerpo no le pertenece, la sensación de que las cosas (tal vez incluso el propio mundo) no son reales, y la sensación de actuar de forma tan diferente en ocasiones que parece como si fuera otra persona.

A menudo las personas no informan de estos síntomas porque pueden temer la respuesta de los demás. De lo contrario, pueden asumir que todo el mundo reacciona de forma similar. También pueden sentir que los profesionales de la salud a los que acuden no les entenderán ni les creerán. De hecho, los síntomas disociativos son probablemente los menos comprendidos por los profesionales de la salud mental, a pesar de que se ha investigado mucho sobre estas reacciones a lo largo de más de 100 años.

Las personas con trastornos disociativos suelen ser diagnosticadas con muchas otras afecciones, como depresión, trastornos de ansiedad, abuso de sustancias, trastornos alimentarios, trastorno bipolar, afecciones somáticas (incluida la fibromialgia) y trastorno límite de la personalidad. En ocasiones, los individuos pueden tener realmente estas dificultades, pero a veces estos diagnósticos pueden ser el resultado de que los profesionales de la salud no comprendan la alternativa potencial de un trastorno disociativo para ayudar a explicar (al menos en parte) las dificultades de una persona.

Los síntomas disociativos pueden variar considerablemente en su gravedad. Por ejemplo, aproximadamente el 4 por ciento de los pacientes psiquiátricos ingresados en un hospital padecerían un trastorno disociativo grave llamado Trastorno de Identidad Disociativo (por el que la persona puede sentirse o actuar como si tuviera varias personalidades bastante distintas y separadas). Aproximadamente el 15 por ciento de los pacientes psiquiátricos ambulatorios tendrían algún tipo de trastorno disociativo.

Muchos individuos muy capaces de muchos ámbitos de la vida también tienen trastornos disociativos que pueden ser expertos en disimular. De lo contrario, pueden suponer que todo el mundo tiene reacciones tales como períodos prolongados en blanco o ausencia de memoria para algunos eventos significativos del pasado (amnesia disociativa) o tener dificultad para reconocerse en un espejo o mirarse a sí mismo desde la distancia como si estuviera mirando a otra persona (despersonalización).

Causas de los síntomas disociativos

Los síntomas disociativos son comúnmente el resultado de traumas repetidos, abuso y/o negligencia en los años de la primera infancia. Sin embargo, es posible que estos síntomas surjan en años posteriores, pero más comúnmente después de una experiencia traumática severa. Los síntomas disociativos a veces se relacionan con un intento de bloquear las emociones dolorosas asociadas a acontecimientos abrumadores o traumáticos.

Los individuos que sufren trastornos disociativos pueden estar muy confusos o perplejos acerca de aspectos de su comportamiento como, por ejemplo, por qué pueden actuar repentinamente de forma agresiva, por qué pueden sentirse repentinamente en pánico y extremadamente amenazados hasta que abandonan una situación concreta, por qué pueden sentirse indefensos e inmóviles cuando se sienten amenazados o por qué pueden haber ofrecido poca resistencia cuando otros les han tratado de forma abusiva.

Típicamente, estas reacciones parecen tener poco sentido o ser muy extrañas, pero pueden estar relacionadas con mecanismos de supervivencia compartidos por los seres humanos y otros animales en respuesta a una amenaza extrema (es decir, las respuestas de «lucha», «huida», «congelación» y «sumisión»). Estas respuestas pueden desencadenarse al recordar situaciones traumáticas anteriores, incluso cuando las personas no son conscientes de que esos recuerdos se están activando. Esto puede hacer que las personas actúen de forma extrema ante una situación aparentemente inofensiva y se cuestionen si están perdiendo la cabeza. Sin embargo, normalmente estas reacciones son temporales y breves y la persona funciona a un nivel normal en otros momentos.

Los síntomas disociativos suelen estar relacionados con la hipnotizabilidad o el potencial para experimentar la hipnosis. La capacidad hipnótica es mayor cuando las personas tienen una edad aproximada de 8 a 12 años. Bajo hipnosis es normal que las personas experimenten fenómenos como la amnesia de lo que ha ocurrido inmediatamente antes o la sensación de que una parte de su cuerpo no le pertenece. Las personas pueden incluso sentirse como si fueran una persona diferente, o pueden sentirse como si fueran la misma persona, pero en una etapa anterior de su vida. Estas reacciones pueden parecer interesantes o incluso divertidas si las personas las inducen deliberadamente al someterse a la hipnosis, pero tales reacciones suelen ser mucho más angustiosas si se producen de forma espontánea o automática sin que la persona tenga la sensación de control consciente sobre ellas.

Si un niño pequeño experimenta un trauma y tiene pocos apoyos disponibles para consolarle en ese momento o para hablar de su experiencia, es más probable que ese niño disocie o utilice estrategias relacionadas con la hipnosis (incluida la de imaginar que está en un lugar diferente en ese momento) para ayudar a afrontar su experiencia angustiosa. Si esto ocurre muchas veces, por ejemplo, si alguien sufre repetidos abusos sexuales o físicos, la persona puede desarrollar un hábito arraigado de responder a las circunstancias angustiosas mediante la disociación. Si una persona experimenta más traumas en su vida posterior, es mucho más probable que reaccione a esas circunstancias con mayores niveles de disociación. Estas reacciones son tan perturbadoras que pueden agravar en gran medida el impacto del trauma inicial.

Aunque las estrategias o reacciones disociativas pueden ayudar a disminuir el dolor en ese momento, si estos hábitos se desarrollan en exceso, esto puede suponer un gran coste para las estrategias de afrontamiento del individuo en el futuro. Cuando una persona se enfrente más tarde a circunstancias angustiosas, será menos probable que aprenda a tolerar y adaptarse al dolor emocional de dichas circunstancias, sino que tenderá a desarrollar formas indirectas de afrontar la situación difícil. Es más probable que traten de apartarse mentalmente de la situación o que distorsionen su percepción de la misma para neutralizarla utilizando estrategias disociativas.

Por lo tanto, tienen mucha menos práctica en el desarrollo de otras estrategias de afrontamiento más fiables, como ralentizar la respiración, tratar de relajar la tensión del propio cuerpo y participar en la autoconversación de afrontamiento mientras desarrollan un plan para ayudar a lidiar con la situación actual. Otras estrategias de afrontamiento más saludables incluyen asegurarse de que uno se protege a sí mismo en una situación amenazante, tratar de comunicarse con otras personas que son potencialmente de apoyo y participar en un proceso de resolución de problemas para hacer frente con mayor eficacia a las circunstancias estresantes actuales.

A veces es muy difícil identificar traumas anteriores, abusos o negligencias que puedan haber contribuido a los síntomas disociativos. En raras circunstancias puede no haber existido tal trauma, negligencia o abuso. A veces, las personas han bloqueado tanto las experiencias negativas que pueden no recordarlas en absoluto. En algunas circunstancias, sólo pueden empezar a recordar los traumas tempranos si se les recuerdan estas experiencias por otras circunstancias, incluida la participación en una relación terapéutica en la que la persona habla de lo que recuerda de su infancia.

Esto lo reconocen los clínicos e investigadores cuando se refieren al síntoma bien establecido de la amnesia postraumática, y alertan a los terapeutas de la posibilidad de que se desencadenen recuerdos traumáticos olvidados en la terapia. En los medios de comunicación populares se ha cuestionado mucho la posible validez de los recuerdos reprimidos en el «debate de los falsos recuerdos». En ocasiones, estos comentarios han cuestionado la existencia de los recuerdos reprimidos, o de la amnesia psicógena, y, por tanto, el potencial de los «recuerdos recuperados», que implican que dicha amnesia puede ser reversible. Pocos clínicos con experiencia en el tratamiento de clientes con reacciones traumáticas dudarían ingenuamente de la posibilidad de que los recuerdos traumáticos se olviden y vuelvan a surgir posteriormente, incluso en las propias sesiones de terapia.

Sin duda es importante reconocer que nuestra memoria es falible, y que podemos tener una confianza excesiva en nuestra capacidad para recordar los acontecimientos exactamente como ocurrieron. Sin embargo, el agresivo cuestionamiento de la validez de los recuerdos reprimidos y de su recuperabilidad ha llevado a que muchas auténticas víctimas de traumas debilitantes se vean aún más invalidadas, agravando el impacto negativo del propio trauma. También ha llevado a una marcada subestimación en el pasado de la incidencia de traumas como el abuso sexual en la infancia y relacionado con la iglesia. La reciente revelación del alcance de los abusos sexuales en la infancia en la Comisión Real Australiana sobre Respuestas Institucionales al Abuso Sexual Infantil, y la película ganadora de un Oscar, Spotlight, probablemente han ayudado a contrarrestar este sub-reconocimiento de los abusos.

A veces las personas parecen haber desarrollado condiciones disociativas sin un trauma pasado si han tenido un padre que sufrió un marcado estrés postraumático o síntomas disociativos cuando estaban creciendo. A veces los niños pueden ser muy sensibles a las emociones y reacciones de quienes les rodean. Los niños pueden captar las emociones no expresadas de un progenitor y aprender a bloquear el dolor de dichas emociones de forma similar a su progenitor disociador. Por lo tanto, los terapeutas también deben tener cuidado de no asumir que las personas han sido probablemente abusadas, incluso si niegan cualquier recuerdo de abuso.

Tratamiento de los síntomas disociativos

El tratamiento de las condiciones disociativas implica una serie de pasos, muchos de los cuales se superponen con el tratamiento general de las condiciones de trauma. El primer paso consiste en la psicoeducación, o en aprender más sobre las experiencias disociativas y su relación con los acontecimientos angustiosos del pasado. Esto puede seguir a una evaluación inicial utilizando una serie de cuestionarios para ayudar a establecer el nivel inicial de síntomas disociativos, pensamientos relacionados con el trauma, ansiedad y depresión de la persona. También puede implicar una evaluación del potencial de absorción de la persona, una dimensión de la personalidad relacionada con su capacidad para utilizar estrategias disociativas.

En primer lugar, lo más importante es conocer y obtener una mayor comprensión de los síntomas disociativos y su potencial propósito protector para el individuo. Aunque esto puede provocar una angustia considerable (a menudo asociada a recuerdos de traumas o abusos anteriores), ayuda a la persona a empezar a aceptarse más a sí misma y a sus reacciones. Las personas pueden entonces ser más conscientes de cómo reaccionan ante determinadas situaciones, y de si pueden estar utilizando estrategias disociativas. Esto ayuda a reconocer el daño potencial o los costes que podrían derivarse del uso de estrategias disociativas en contraposición a otras formas más fiables de enfrentarse a situaciones emocionalmente desafiantes.

Para limitar el uso excesivo de estrategias disociativas a pesar de los altos niveles de angustia, es importante aprender a utilizar técnicas de «conexión a tierra» (como mirarse los zapatos mientras se arrastran los pies por el suelo, ponerse de pie y mirar a su alrededor o frotarse enérgicamente las manos). Es especialmente importante que los clientes desarrollen una relación de confianza con su terapeuta, ya que a menudo la persona se ha sentido defraudada por otras personas en posición de confianza de las que podría haber esperado un mayor apoyo. Es importante que el cliente tenga la oportunidad de hablar con su terapeuta sobre experiencias angustiosas pasadas, especialmente cualquier trauma, abuso y/o negligencia. Es importante que esto se discuta sólo a un ritmo que el cliente se sienta preparado y capaz de tolerar.

También es importante aprender estrategias de gestión de la ansiedad como la respiración lenta, técnicas de relajación y autoafirmaciones de afrontamiento para manejar el estrés. Para ello, es necesario comprender un modelo de «exposición graduada» para hacer frente a los traumas del pasado. Esto puede incluir hablar de las experiencias angustiosas del pasado de forma gradual o paso a paso, de modo que la persona no tenga que hablar de las experiencias más angustiosas o abrumadoras desde el principio.

En la práctica, esto es lo que suele ocurrir de todos modos, ya que las personas tienen una tendencia natural a protegerse de participar en experiencias innecesariamente abrumadoras. Las personas también tienen formas de calibrar el nivel de confianza que pueden tener en otra persona (incluido un profesional de la salud) al ver cómo responden a las primeras revelaciones antes de decidir si les permiten conocer experiencias aún más personales y abrumadoras.

Algunas de las estrategias más importantes para el manejo de los síntomas disociativos están relacionadas con el desarrollo de una mayor conciencia (o mindfulness) sobre los propios sentimientos, pensamientos, percepciones e impulsos para actuar de ciertas maneras. Los individuos con tendencias disociativas pueden llegar a reconocer las circunstancias en las que se sienten estresados y pueden llegar a descubrir que pueden permanecer lo suficientemente presentes y con los pies en la tierra en la situación para utilizar estrategias más fiables y adultas para manejar sus reacciones.

Como parte del proceso de terapia los clientes a veces irán más allá de la «zona de confort» al discutir toda una serie de temas. Algunas técnicas de tratamiento pueden implicar que la persona reviva directamente experiencias traumáticas pasadas con cierto detalle. Mientras que estas técnicas «basadas en la exposición» pueden ser muy desafiantes, suelen ser muy eficaces para ayudar a reducir el impacto emocional de las experiencias angustiosas del pasado.

Estas técnicas sólo se utilizan cuando el cliente está bien preparado y entiende claramente su propósito. Los individuos suelen sentirse incómodos (¡y pueden disociar más!) antes de las sesiones de terapia, y pueden sentirse desorientados o muy angustiados durante algún tiempo después. Es bueno que los clientes consideren lo que podrían hacer después de una sesión de terapia para ayudarles a manejar sus reacciones en las horas posteriores. Esto puede incluir tener algún tiempo fuera o programar actividades que les den la oportunidad de llegar a sentirse más tranquilos. Un principio clave del tratamiento es que el terapeuta y el cliente trabajen juntos para garantizar que cada persona pueda progresar a su propio ritmo.

Una de las formas de medir el progreso es observar lo bien que la persona está logrando establecer límites para su propio bienestar y seguridad. Esto incluye el establecimiento de límites en las formas en que los demás pueden actuar de forma irrespetuosa hacia uno mismo. También puede incluir ser más asertivo y ser más directo o abierto con los demás a la hora de expresar sus sentimientos o reacciones. En otras circunstancias, puede incluir la elección de no tener mucha relación con ciertas personas. Una cuestión clave es cómo la persona observa los límites apropiados en sus propias acciones y si los demás también observan los límites apropiados en sus interacciones.

Aunque las condiciones disociativas pueden ser severas en su impacto los individuos pueden comúnmente mejorar en gran medida sus circunstancias. Por lo general, es mejor que las personas persigan los cambios durante un largo período de tiempo, quizás centrándose en un contacto terapéutico más frecuente (por ejemplo, semanal) durante los primeros tres o cuatro meses para desarrollar habilidades de afrontamiento alternativas. Más allá de ese tiempo, es importante que las personas sigan trabajando en los cambios que buscan durante un periodo de dos años aproximadamente. Esto se debe a que las personas tardan aproximadamente cuatro meses en establecer un nuevo hábito en cualquier aspecto de su funcionamiento, pero se necesitan aproximadamente dos años para que alguien confíe en que ha cambiado realmente un aspecto subyacente del funcionamiento de su personalidad.

El tratamiento de las condiciones disociativas suele significar el intento de alterar el funcionamiento de la personalidad de una manera significativa, en particular en lo que respecta a la aplicación consciente y directa de diversas estrategias de afrontamiento para gestionar las circunstancias emocionalmente desafiantes y angustiosas. Puede resultar beneficioso para las personas con trastornos disociativos conocer a otras personas que han tenido que enfrentarse a dificultades similares. Para este propósito puede ser beneficioso que un individuo participe en una terapia de grupo breve específica con otros que han sufrido condiciones disociativas para ayudar a desmitificar sus dificultades y apreciar que no están solos en sus reacciones.

Cuando los individuos están en relaciones establecidas puede ser muy útil e importante que su pareja esté informada sobre los síntomas disociativos y las causas potenciales de tales síntomas. También puede ayudar que los seres queridos conozcan las estrategias (por ejemplo, las técnicas de conexión a tierra) para ayudar a la persona a superar los efectos más negativos de tales condiciones. Las parejas se han adaptado de algún modo a los síntomas disociativos de la persona, pero suelen sentirse muy confusas en cuanto a la razón por la que se producen estas reacciones.

Pasos clave para la recuperación
Incluso cuando las condiciones disociativas han tenido un impacto severo en la vida de alguien durante muchos años, suele haber buenas perspectivas de recuperación en respuesta a la terapia psicológica. En los casos más graves, el camino hacia la recuperación puede ser lento y gradual durante varios años. En los casos menos graves, las personas pueden lograr un progreso significativo en un período de varios meses si se centran en los siguientes pasos. Para consolidar el progreso es útil mantener sesiones ocasionales de terapia de seguimiento durante un período de al menos un año.

En resumen, los objetivos clave que deben perseguir las personas con trastornos disociativos en la terapia pueden incluir:

• Desarrollar una mayor comprensión de cómo pueden haber desarrollado tales dificultades (normalmente tienen que ver con repetidos traumas infantiles, abusos y/o negligencias)
• Desarrollar estrategias más fiables para afrontar las emociones dolorosas (y ser capaces de sentirlas «desde dentro de la propia piel»
• Desarrollar formas más apropiadas de autoafirmarse para afrontar los conflictos interpersonales.
• Establecer y mantener límites más claros en el comportamiento propio y ajeno – esto incluye ser apropiadamente autoprotector
• Reconocer y hablar de algunas experiencias relacionadas con traumas pasados, abuso y/o negligencia para desactivar su impacto emocional negativo
• Aprender a frenar mejor el comportamiento impulsivo (o inhibir los impulsos inapropiados)
• Buscar actuar con atención (con plena conciencia) en una serie de situaciones, ya que esto ayuda a establecer y reforzar el propio sentido de identidad
• Enfocarse en la gestión de los amplios roles en la propia vida (gestión con el funcionamiento de su papel como padre, amigo, trabajador, etc)
• En el caso de que una persona sea padre o madre, aprecie sus esfuerzos para limitar el impacto de los abusos y/o traumas del pasado en la siguiente generación
• Aprecie la importancia de sus esfuerzos en general. El alcance de los esfuerzos de uno para superar las reacciones disociativas normalmente no será visible para los demás

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