Resumen
La carditis es una presentación infrecuente de la fase temprana diseminada de la enfermedad de Lyme. Presentamos el caso de una mujer joven que se presentó con eritema migratorio y se le encontró un bloqueo cardíaco de primer grado que progresó a bloqueo cardíaco completo en cuestión de horas. Tras recibir ceftriaxona, se produjo una resolución completa del bloqueo cardíaco de forma secuencial. Nuestro caso ilustra la importancia del reconocimiento temprano y la anticipación de las anomalías progresivas de la conducción cardíaca en los pacientes que presentan la enfermedad de Lyme.
1. Introducción
La enfermedad de Lyme es la enfermedad transmitida por garrapatas más común en Estados Unidos y Europa. La enfermedad de Lyme es transmitida por la garrapata Ixodes (scapularis y pacificus en Norteamérica, persulcatus en Asia y ricinus en Europa). La enfermedad está causada principalmente por Borrelia burgdorferi en Norteamérica y por Borrelia afzelii, Borrelia burgdorferi y Borrelia garinii en Europa y Asia. La enfermedad de Lyme puede evolucionar hasta convertirse en una enfermedad multisistémica y su presentación clínica puede variar mucho. El espectro clínico de la enfermedad de Lyme se clasifica en (1) fase temprana localizada (de días a semanas después de la picadura de la garrapata, que se presenta con eritema migratorio y un síndrome viral inespecífico), (2) fase temprana diseminada (de semanas a meses después de la picadura de la garrapata, que se presenta con manifestaciones cardíacas y/o neurológicas), y (3) fase tardía (de meses a años después del eritema migratorio, acompañada de artritis y/o síntomas neurológicos como cefalea y meningitis linfocítica).
2. Caso
Presentamos el caso de una mujer de treinta y tres años, sin antecedentes médicos significativos, que acudió al Servicio de Urgencias durante el verano refiriendo una historia de tres días de malestar torácico intermitente, sordo y de intensidad moderada. La revisión de los sistemas fue notable por la falta de aliento y el mareo. Tres semanas antes, había acudido al mismo servicio de urgencias quejándose de fotofobia, cefalea y fiebre (38ºC). La punción lumbar que se le practicó en ese momento no presentaba ningún signo. Los antecedentes de viaje eran notables para el senderismo en las montañas de New Hampshire un mes antes de la presentación.
La evaluación física inicial reveló una presión arterial de 112/68 mmHg, una frecuencia cardíaca de 86 latidos por minuto, una frecuencia respiratoria de 15 respiraciones por minuto y una temperatura de 99,0 °F. La exploración cardiopulmonar no presentaba ninguna anomalía. El examen de la piel reveló una erupción macular eritematosa de 5 cm con aclaración central en la cara posterior del cuello (Figura 1). La radiografía de tórax y las pruebas de laboratorio, incluidas las enzimas cardíacas (Troponina I: 0,01 (referencia < 0,04)), no fueron reveladores. Un electrocardiograma inicial mostró un bloqueo AV de primer grado con un intervalo PR de 320 milisegundos (Figura 2). Se hizo un diagnóstico presuntivo de fase diseminada temprana de la enfermedad de Lyme, y la paciente fue ingresada en la planta de telemetría cardíaca. Varias horas después del ingreso, la monitorización telemétrica reveló un bloqueo AV de segundo grado (Mobitz tipo 1), como se muestra en la figura 3. Poco después, se produjo un bloqueo cardíaco completo. Poco después, se observó un bloqueo cardíaco completo (figura 4), sin cambios clínicos o hemodinámicos adicionales. Simultáneamente se observó que, debido a un error de registro, el paciente no había recibido la primera dosis de ceftriaxona, que se administró rápidamente.
Después de recibir tres dosis de ceftriaxona, la repetición del electrocardiograma mostró una regresión del bloqueo cardíaco completo a bloqueo AV de tipo 1 de Mobitz y luego a bloqueo AV de primer grado . Su ecocardiograma no reveló anomalías estructurales. Se le diagnosticó la enfermedad de Lyme basándose en la presencia de eritema migratorio y anticuerpos contra Borrelia demostrados por el ensayo inmunoabsorbente ligado a enzimas y los hallazgos de inmunoblot occidental (bandas IgG: 28, 30, 39, 41, 45 y 58 e IgM: 39 y 41). Las pruebas serológicas para la babesiosis y la erliquiosis, infecciones concomitantes ocasionalmente reportadas con la enfermedad de Lyme aguda, fueron negativas. El paciente fue dado de alta cuatro días después de su ingreso para completar un tratamiento de 21 días con ceftriaxona intravenosa una vez al día. Un mes después, cuando la paciente fue vista en una clínica de cardiología ambulatoria para su seguimiento, estaba asintomática y su electrocardiograma mostraba un ritmo sinusal normal.
3. Discusión
La carditis de Lyme es una presentación poco común de la enfermedad de Lyme diseminada temprana y ocurre durante la fase diseminada temprana de esta condición. Steere et al. fueron los primeros en publicar una serie de casos sobre esta entidad clínica en 1980 . Aunque la carditis de Lyme puede manifestarse como miocarditis, pericarditis y/o disfunción ventricular izquierda, su presentación más común es un trastorno de la conducción eléctrica . Los síntomas más comunes de la carditis de Lyme incluyen dolor torácico, palpitaciones, mareos y dificultad para respirar. En raras ocasiones, también se han notificado síncopes y muerte súbita cardíaca. En la serie de casos de Steere et al., el intervalo PR >300 milisegundos se asoció con la progresión del bloqueo AV . En la carditis de Lyme, la anomalía de la conducción suele ser suprahisiana, normalmente en el nodo AV. En raras ocasiones se ha informado de una afectación infrahisiana indicada por un ensanchamiento del QRS. Otras anomalías de la conducción poco frecuentes son la prolongación del QT, el bloqueo alterno de rama del haz y las taquiarritmias ventriculares y supraventriculares.
El trastorno de la conducción más frecuente es el que afecta al nódulo auriculoventricular (AV), causando diversos bloqueos AV desde el primer grado hasta el bloqueo cardíaco completo. En una revisión de más de 100 casos, van der Linde informó de que aproximadamente el 12% de los casos presentaban un bloqueo AV de primer grado, el 16% un bloqueo AV de segundo grado y el 49% un bloqueo cardíaco de tercer grado . El resto de la cohorte (23%) no presentaba ninguna anomalía de conducción. El empeoramiento del grado de bloqueo AV puede producirse en cuestión de minutos, como se demostró en nuestro caso. En la revisión de van der Linde, el 35% de la cohorte había necesitado un marcapasos temporal, y sólo el 5,7% requirió un marcapasos permanente, de los cuales sólo un paciente siguió siendo dependiente del marcapasos. La carditis de Lyme es un trastorno reversible y en la gran mayoría de los casos no se requiere un marcapasos permanente. En una revisión sistemática del bloqueo cardíaco de tercer grado asociado a la carditis de Lyme, sólo se requirió un marcapasos permanente en dos (4,4%) de cuarenta y cinco casos.
Se cree que, en la fase temprana de diseminación de la enfermedad de Lyme, la espiroqueta se propaga por vía hematógena a los sistemas de órganos objetivo. Se han aislado espiroquetas en el tejido cardíaco de pacientes con miocarditis y pancarditis en la autopsia. Se sospecha que la respuesta inflamatoria inmunológica a la espiroqueta en la capa cardíaca y el sistema eléctrico explica los trastornos de la conducción AV. Los modelos animales han contribuido en gran medida a dilucidar la fisiopatología de la carditis de Lyme. Los monocitos y macrófagos son las principales células inflamatorias en la carditis de Lyme. Aumentan la expresión del ARN de la proteína quimioatrayente 1 que parece aumentar la gravedad de la carditis de Lyme . En los ratones, se ha demostrado que la infección regula al alza las citoquinas proinflamatorias como la interleucina 1β y el TNF-α. Se detectan ya a los 3 días de la infección, y el TNF-γ persiste durante al menos 42 días . Experimentalmente también se ha demostrado que, por mimetismo inmunológico, los anticuerpos IgM contra las espiroquetas pueden reaccionar de forma cruzada con los tejidos del corazón provocando una respuesta inflamatoria . Un informe anterior demostró un realce tardío de gadolinio consistente con una miocarditis focal en la región atrioventricular de un paciente con carditis de Lyme .
Nuestro caso pone de manifiesto la rapidez con la que puede fluctuar el trastorno de la conducción en la carditis de Lyme; por lo tanto, es muy importante que los pacientes con este diagnóstico ingresen en la unidad de telemetría. La carditis de Lyme puede ser autolimitada; sin embargo, los antibióticos son necesarios para acortar el curso de la enfermedad y minimizar las complicaciones cardiovasculares. La carditis de Lyme leve (bloqueo AV de primer grado, intervalo PR < 300 ms) puede tratarse con doxiciclina o amoxicilina, mientras que las anomalías de conducción avanzadas (bloqueo AV de alto grado, PR > 300 mSeg), como se diagnosticó en nuestra paciente, requieren tratamiento con ceftriaxona o penicilina G. La elección de la ceftriaxona en nuestra paciente se debió a su presentación con síntomas activos junto con un bloqueo cardíaco avanzado.
4. Conclusión
Nuestro caso pone de manifiesto la importancia de considerar la enfermedad de Lyme como etiología de los trastornos agudos de la conducción del nódulo AV en pacientes que presentan síntomas cardíacos. Este caso destaca la importancia de realizar una buena historia de viaje y enfatiza la importancia de una terapia adecuada y oportuna para evitar intervenciones innecesarias como la inserción de un marcapasos permanente.
Consentimiento
Se ha obtenido el consentimiento informado por escrito para la publicación de este artículo y está disponible bajo petición. Se han eliminado todos los identificadores de los pacientes para garantizar su privacidad.
Intereses en conflicto
Los autores declaran que no existe ningún conflicto de intereses en relación con la publicación de este trabajo.