La cefalea numular, localizada con mayor frecuencia en la región parietal, parece estar asociada a un aumento local de la sensibilidad al dolor a la estimulación mecánica y a cambios tróficos dentro de la zona dolorosa . La duramadre, que recubre el interior del cráneo, cumple la función de periostio interno de los huesos craneales, por lo que en términos de estructuras dolorosas ambas capas del diploe pueden comportarse de forma similar.
La convexidad de la duramadre por encima del tentorio recibe suministro nervioso de ramas periféricas de la tercera, segunda y, en menor medida, primera división del quinto nervio . Estas características anatómicas pueden explicar que los mecanismos de presión-tracción de las estructuras intracraneales sensibles al dolor produzcan un dolor referido circunscrito en el cuero cabelludo parietal.
Hace más de 60 años se describió un dolor de «presión en forma de plaqueta», de características similares al de la NH. Apareció sobre la región parietal derecha después de una cirugía para eliminar las adherencias entre la duramadre y la aracnoides, secundaria a un traumatismo craneal, y se pensó que era de origen meníngeo localizado . Informamos de dos pacientes con NH alrededor de la región parietal pero, contrariamente a sus hallazgos normales de neuroimagen, ambos tenían grandes AC en la convexidad, cerca de las estructuras sensibles al dolor.
Algunos pacientes con AC tienen cefaleas debido a la expansión del quiste. Se han propuesto varios mecanismos para explicar el crecimiento del CA con el tiempo, incluidos los gradientes osmóticos tras una hemorragia. Presumiblemente, ese fue el caso de nuestra primera paciente, una mujer hipertensa en la que la CA se hizo sintomática tras la recuperación del SH. No está claro si en la segunda paciente se produjo un mecanismo de válvula de bola y secreción de líquido por parte de las células ependimarias. La tracción de las ramas durales, que surgen de las divisiones segunda y tercera del nervio trigémino que acompañan a la arteria meníngea media, puede explicar el dolor circunscrito a pequeñas áreas en las regiones parietal y temporal, como describen estos pacientes. Aunque el tratamiento farmacológico no tuvo un éxito total, los pacientes rechazaron los procedimientos quirúrgicos y, por tanto, no se pudo establecer una relación causa-efecto.
El dolor focal en la cabeza es un paso crucial en el diagnóstico precoz de algunas lesiones masivas intracraneales. El NH se ha considerado provisionalmente una cefalea epicraneal, siendo el origen del dolor en las capas internas y externas del cráneo y el cuero cabelludo, incluyendo los nervios y arterias epicraneales, pero todavía no se ha encontrado ninguna lesión que apoye esta hipótesis. Reforzamos el concepto de que el dolor circunscrito en la cabeza puede surgir de estructuras intracraneales sensibles al dolor, especialmente las arterias meníngeas y el seno dural.
Reconocemos que la resolución del dolor tras el drenaje del quiste podría haber añadido consistencia a nuestras observaciones, pero nuestros pacientes consideraron que su dolor no era lo suficientemente grave como para justificar la cirugía. No obstante, consideramos que tanto la cefalea numular como los quistes aracnoideos grandes estaban probablemente relacionados, en lugar de ser una asociación casual: en primer lugar, mientras que la mayoría de los quistes aracnoideos pequeños permanecen sin cambios, un grupo de quistes grandes parece expandirse con el tiempo . En segundo lugar, en la convexidad cerebral el dolor puede surgir de la tracción de pequeñas divisiones de la arteria meníngea medial, más que de la propia duramadre. Además, el dolor que sigue a los estímulos de estas estructuras se siente en zonas bastante discretas, en algún lugar de la región del estímulo.
Nuestras observaciones nos llevan a concluir que ciertas NH podrían ser secundarias a lesiones masivas intracraneales, en concreto las de la zona meníngea, y por ello insistimos en la necesidad de descartar su existencia cuando aparece este tipo de cefalea.